Лечебная физическая культура в хирургии

Увеличение числа упражнений, увеличение амплитуды движений, смена  исходных положений, усложнение упражнений осуществляются постепенно, по мере улучшения  состояния боль-ногр, исчезновения (уменьшения) боли (рис. 113). Продолжительность ЛГ 5—8 мин 3—4 раза в день.

Ампутации конечностей

 
Ампутация — это операция по удалению периферического  отдела конечности. Термин «ампутация»  чаще применяется по отношению к  операции по удалению части конечности. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикулицией).  
Ампутацию производят при: полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом магистр ральных сосудов или нервов, раздроблением большого количест костей и обширным размозжением мышц; при гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением, и других заболеваниях; при злокачественных новообразованиях (саркоме, раке и др.). Уровень, на котором производят ампутацию, зависит от характера, локализации и тяжести повреждения. Его принято определять в пределах сегмента конечности: нижней, средней или верх ней трети бедра, голени, плеча, предплечья. Оставшаяся час усеченной конечности называется культей. 
Чаще всего ампутацию конечности производят в военное Bpeмя по жизненным показаниям. В мирное время вопрос об ампутащ тщательно продумывается, так как операция очень тяжело переносится больными и физически, и морально — делает их пивалидами. 
Большое значение для социальной адаптации этой категории больных имеет ЛФК, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза.

После ампутации конечностей в методике ЛФК выделяют три основных периода:

• ранний послеоперационный (со дня операции до снятшвов);
• период подготовки к протезированию (с момента снятия швов до получения постоянного протеза);
• период овладения протезом.

 
Ранний послеоперационный период. Вэтотперис решаются следующие задачи ЛФК.

• профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии);
• улучшение кровообращения в культе;
• предупреждение атрофии мышц культи;
• стимуляция процессов регенерации.

 
Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительны процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высота температура тела; опасность кровотечения. Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после опера ции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2—3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем (приподнимание таза, повороты). С 5—6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи. 
После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить. После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3—4-го дня больной может принимать вертикальное положение т— для тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Его обучают ходьбе на костылях. 
После снятия швов начинается 2-й период — период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава; при ампутации бедра — разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более. 
Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения. Типовые упражнения 2-го периода после ампутации нижней конечности представлены на рисунке. После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей — с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д. 
Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности — в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх—вперед, а также развитием «крыловидных лопаток» — на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток. 
При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела: центр тяжести смещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимом для сохранения равновесия. Следствием этого являются наклоны таза в безопорную сторону, что, в свою очередь, приводит к искривлению позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника. 
При ходьбе на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; поскольку опора в основном осуществляется на оставшуюся ногу, развивается ее плоскостопие. В связи с этим в занятия ЛГ включают упражнения для мышц плечевого пояса. Для профилактики плоскостопия применяют упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы. Через 3—4 недели после операции начинают тренировку в стоянии и ходьбе на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.

Примерный комплекс специальных упражненийпосле ампутации голени (3— 4 недели)

И. п. — лежа на спине

1. Сгибание и разгибание здоровой ноги в голеностопном суставе. 10—12 раз.
2. Сгибание ног с помощью рук — до касания бедрами живота. 
   3 — 5 раз.
3. Переход в положение сидя с последующим наклоном туловища вперед — до касания руками пальцев ног. 3—4 раза.
4. Имитация езды на велосипеде. 
    
   И. п. — сидя на полу
1. Поворот и наклон туловища в сторону культи, с опорой на 
   руки. 3—6 раз.
2. Поднимание культи и разгибание ее с помощью рук. 6 — 8 раз.
3. Отведение бедра оперированной ноги в тазобедренном суставе. 5—8 раз.
4. Приподнимание туловища с опорой на руки. 4—6 раз.
5. Поднимание ног вперед—вверх.

И. п. — лежа на животе

 
10. Сгибание ног в коленных  суставах. 6 — 8 раз. 
11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах. 4—6 раз. 
12. Разгибание туловища, разводя руки в стороны (вперед). 4—6 раз.

И. п. — стоя (держась за спинку стула или кровати)

1. Приседания. 4—6 раз.
2. Поднимание на носок и перекат на пятку. 6—8 раз.
3. Отведение культи назад. 6—8 раз.
4. Удержание равновесия, стоя на здоровой ноге, с различным положением рук.

Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения ходьбе нужно проверить  правильность подгонки протеза к  культе. 
Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также с людьми пожилого возраста необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На п е рвом этапе больной учится стоять с равномерной опорой на обе конечности, переносить массу тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводится тренировка опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.  
На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклоне ной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченно местности. 
В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы спортивных игр (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).  
При ампутации верхней конечности ЛГ направлена на выработку навыков пользования протезами. Методика обучения зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез пассивным пальцевым захватом; для более грубой физической работы — протез с активным пальцевым захватом (за счет тяги мышц плечевого пояса). Последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основании на использовании биотоков, возникающих в моменты напряжения мышц.

 
Реконструктивные  операции

 
При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации первой пястной кости. При ампутации кисти и предплечья в нижней и средней трети производят расщепление культи по Крукенбергу с образованием двух «пальцев» — лучевого и локтевого. В результате этих операций создается активный хватательный орган, который, в отличие от протеза, обладает осязательной чувствительностью. В связи с этим значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного. При реконструктивных операциях на культях верхних конечностей ЛФК применяется в преди послеоперационном периодах и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. 
Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из: массажа мышц культи; оттягивания кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования «пальцев»); восстановления с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. 
После операции задачей лечебной гимнастики является выработка захвата — за счет сведения и разведения новообразованных «пальцев» культи предплечья . В нормальных условиях это движение отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму при этом вначале он пользуется специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья больных в эстетических целях снабжают протезом руки.

ЛФК при  операциях на сердце

 
В последние десятилетия в развитых странах рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний значительно уменьшился благодаря развитию кардиохирургии. Операции на сердце выполняются при ранениях сердца или кровеносных сосудов, приобретенных и врожденных пороках, ишемической болезни. При ранении сердца или кровеносных сосудов требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция заключается в ушивании раневого отверстия в мышце сердца, перикарде или 
кровеносном сосуде. После операции возможны нагноения: гнойный перикардит, эмпиема плевры, медиостенит. Операции на сердце производят во многих клиниках; число случаев выздоровления достигает сейчас 75 — 90 %. 
Приобретенные пороки сердца — стойкие нарушения функции клапанов сердца, обусловленные органическими изменениями самих клапанов или их отверстий в виде стойкого их расширения или сужения. Пороки могут быть простыми, когда возникает недостаточность клапанов или стеноз; сочетанными — развитие недостаточности и стеноза одного и того же отверстия; комбинированными — одновременное поражение разных клапанов. Недостаточность клапанов развивается в результате утолщения, укорочения и сморщивания их створок, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей, что обусловливает их неполное смыкание. 
Сужение отверстия (стеноз) — это сращение створок по краям и кальциноз клапанного кольца створок. Из врожденных пороков сердца наиболее успешно оперируют артериальный (Боталов) проток, соединяющий аорту с легочным стволом. Этот проток необходим в период эмбрионального развития для нормального кровообращения плода, когда легкие не дышат. 
После рождения ребенка он облитерируется. Если облитерация не наступает, то развивается порок: кровь сбрасывается из аорты в легочный ствол. Лечение оперативное: проток перевязывают. Наряду с этим успешно оперируют более сложные врожденные пороки. Триада Фалло — порок, при котором стеноз легочного ствола сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка. Тетрада Фалло — к вышеописанным дефектам при триаде Фалло добавляется неправильное положение аорты. Продолжительность жизни таких больных — в среднем 20 — 25 лет. Лечение оперативное: ушиваются врожденные дефекты в перегородках сердца. 
При хронической ишемической болезни сердца операция показана больным со стенокардией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, при резком выраженном сужении 2 — 3 и более коронарных сосудов, когда нарушается функция желудочков сердца вследствие ишемии миокарда. 
Оперативный метод лечения — аорто-коронарное шунтирование — заключается в наложении анастомоза (соустия) между аортой и коронарной артерией. Анастомоз накладывают ниже места сужения артерии, тем самым увеличивая кровоснабжение миокарда. 
Заболевания сердца приводят к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности: тахикардии, одышке, отекам, цианозу, повышению утомляемости, снижению работоспособности, уходу в болезнь. 
Оперируют больных чаще при II —III стадиях сердечной недостаточности. При операциях на сердце и сосудах используют аппарат искусственного кровообращения (АИК). Как и при оперативных вмешательствах на легких, производят торакотомию с рассечением мышц грудной клетки, реберных хрящей и ребер. При оперативном вмешательстве на сердце и магистральных сосудах значительную роль в реабилитации больных играет своевременное включение лечебной гимнастики и массажа в предоперационном и послеоперационном периодах.

Операции на легких

 
ЛФК применяется при оперативных  вмешательствах на легких, связанных  с травмами, заболеваниями органов  грудной полости и их осложнениями. Травматические повреждения грудной  клетки бывают закрытыми, открытыми, проникающими. Закрытые травмы возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной  клетки. При этом возможны множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадения легкого). 
Открытые травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры и легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывает серьезные нарушения в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Хирургическое лечение при травмах легких заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения. При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого. 
Оперативное лечение заболеваний легких применяется в случае их безуспешного консервативного лечения и склонности к прогрессированию. Чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь; абсцессы легкого (ограниченное гнойное; воспаление); хронический деструктивный туберкулез. Оперативные вмешательства на легких применяют также при доброкачественных и злокачественных опухолях. 
Во время операции производят удаление сегмента легкого (сегментэктомия), доли (лобэктомия) или даже целого легкого (пульмонэктомия). При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, нередко несколько ребер. При операциях на легких в методике ЛФК выделяют предоперационный и послеоперационные (ранний, поздний и отдаленный) периоды. 
Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде Ввиду чрезвычайной травматичности и тяжести состояния больных проводится длительная подготовка к торакальным операциям. ЛФК применяют, исходя из клинической картины заболевания, которая в основном проявляется симптомами гнойной интоксикации. Снижается сопротивляемость организма, повышается температура (колебания ее зависят от скопления мокроты в бронхах), появляется слабость. Часто наблюдаются кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, невротическое состояние, снижение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Основными задачами ЛФК в этом периоде являются:

• снижение гнойной интоксикации;
• улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
• улучшение психоэмоционального состояния больного;
• повышение резервных возможностей здорового легкого;
• овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.

 
Противопоказания к применению ЛГ: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38 — 39 °С), не обусловленная скоплением мокроты. 
При наличии мокроты занятия Л Г начинают с упражнений, способствующих ее выведению: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетания. При выделении большого количества мокроты больным рекомендуется выполнять упражнения, дренирующие бронхи, до 8 — 10 раз в день: утром, до завтрака (в течение 20 — 25 мин); через 2 ч после завтрака и обеда; каждый час до ужина; за час до сна. 
Если у больного уменьшается количество мокроты, то соответственно снижается интоксикация, что проявляется в улучшении самочувствия, аппетита и сна. В этом случае можно приступать к выполнению упражнений, направленных на активизацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для всех мышечных групп, игры, ходьба по ровной местности и по лестнице. Профессор В.А.Силуянова (1998) предлагает следующие дренирующие упражнения:

1. И.п. — сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки стороны — глубокий Вдох; поочередно подтянуть к грудной клетк ноги, согнутые в коленных суставах, — выдох. В конце выдоха покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и. п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, надавливая руками нижние и средние отделы грудной клетки.
2. И. п. — сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево), одновременно поднимая вверх левую (правую) руку. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.
3. И.п. — то же. После глубокого вдоха наклонить туловищ вперед и на медленном выдохе, покашливая, достать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма; максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование, а покашливание в конце выдоха способствует выведени мокроты.
4. 4—6. Повторить упражнения 1 — 3 с использованием отягощений (гантелей, медицинболов, булав и т.п.). Эти упражнения способствуют увеличению подвижности диафрагмы, повышению тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры.
5. И.п. — лежа на больном боку на жестком валике (с цель ограничения подвижности грудной клетки с больной стороны) Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох; на медленном выдо хе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе? 
   Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром а сбоку — рукой, за счет чего выдох получается максимальным. Уп ражнение способствует улучшению вентиляции преимущественн здорового легкого.
6. И.п. — то же; на боковую поверхность грудной клетки положить мешочек с песком (1,5 — 2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. Опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.