Лечебная физическая культура в хирургии

Для лечения отека верхних  конечностей используют сегментарный и криомассаж шейно-грудного отдела позвоночника, конечности, а также вибромассаж поясничной области и ног. Криомассаж применяют при болевом синдроме и отеке конечности в сочетании с упражнениями на растягивание. ЛГ включает общеразвивающие и дыхательные упражнения (рис. 115).

ЛГ, применяемая в ранние сроки, способствует профилактике возникновения контрактур в плечевом суставе, атрофии мышц. В послеоперационном периоде ЛГ применяется в течение 2—3 недель, после снятия швов включают дополнительно упражнения на тренажерах, на растягивание, с резиновым бинтом, мячами, гантелями и др., а также гидрокинезотерапию с выполнением обычных общеразвивающих упражнений и на блочных устройствах, с предметами, игры, бег и пр. После выписки из стационара необходимы прогулки, бег, ходьба на лыжах. Перед выпиской пациентка разучивает комплекс ЛГ и самомассаж для применения их в домашних условиях.

Рис. 115. Примерный комплекс ЛГ при мастэктомии

ЛФК при операциях  на сердце. Предоперационная подготовка больных с пороками сердца направлена на улучшение его функции. Включаются массаж, ЛГ в сочетании с оксигенотерапией, витаминизацией, диетой. Нормализация психоэмоционального состояния, прогулки в саду, парке, выполнение ЛГ в сопровождении музыки, релаксирующий массаж перед сном и др. Разучиваются упражнения, которые будут выполняться сразу же после операции.

Задачи ЛГ в предоперационном периоде: укрепляющее воздействие, обучение кашлевым движениям, комплексу  ЛГ, выполняемой в раннем послеоперационном  периоде, применение упражнений для  профилактики контрактур в суставах и др.

При подборе комплекса  ЛГ учитывают характер оперативного вмешательства, возраст, функциональное состояние кардиореспираторной системы, физическое состояние и др.

Врожденные пороки сердца. При подготовке к операции (предоперационный период) ЛГ включает дыхательные упражнения, упражнения для дистальных отделов конечностей, откашливающие движения, диафрагмальное дыхание в исходном положении, зависящем от тяжести состояния больного.

Противопоказания  к назначению ЛГ в предоперационном периоде: общее тяжелое состояние, одышка, нарушение сердечного ритма.

После операции выполняются  дыхательная гимнастика, упражнения для дистальных отделов конечностей, диафрагмальное дыхание, частые повороты, ранний переход в положение сидя, общий массаж с последующим вдыханием увлажненного кислорода.

Противопоказания  к назначению ЛГ в раннем послеоперационном  периоде: общее тяжелое состояние, эмболии, падение АД, нарушение сердечного ритма и др.

Двигательный режим расширяется  постепенно, с учетом общего состояния  больного, реакции его сердечно-сосудистой системы на выполнение ЛГ, возраста, физической подготовленности и т.п. Исходное положение вначале — лежа, затем — лежа и сидя, потом — сидя и стоя. После адаптации к комплексу ЛГ разрешаются дозированная ходьба, прогулки в парке (саду, сквере), подъем и спуск по ступеням.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять комплекс ЛГ в течение 1,5—2 месяцев в сочетании  с дневными прогулками (ходьбой).

При таких пороках, как  стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, особенно при «синих пороках» (цвет слизистых и кожных покровов имеет синюшный оттенок), когда возникает обеднение кровью малого круга кровообращения, ЛГ в предоперационном периоде применяется с большой осторожностью. Лучше ограничиваться прогулками, общим массажем, приемом кислородного коктейля, диетотерапией, фитотерапией и дыхательной гимнастикой.

С осторожностью следует  применять ЛГ детям, страдающим такими пороками сердца, как стеноз аорты, сопровождающийся затруднением поступления  крови в большой круг кровообращения.

В послеоперационном периоде  массаж и ЛГ используются при гиповентиляции легких, ателектазии, аспирационной (и гипостатической) пневмонии, плевральных спайках, застойных явлениях, тромбозах (тромбоэмболиях), атонии кишечника, задержке мочеиспускания и др.

По мере стабилизации кардиореспираторной системы после операции, регенерации послеоперационной раны двигательный режим больных расширяется. ЛГ проводится в положении сидя и стоя, включаются дыхательные и общеразвивающие упражнения с гимнастической палкой, у гимнастической стенки и другие для нормализации осанки и функции сердца, легких, кишечника. Увеличивается дозировка в ходьбе, передвижениях по лестнице, включаются игры и др.

Приобретенные пороки сердца. В период подготовки к операции (предоперационный период) методика ЛГ зависит от характера порока сердца (митральный, аортальный или сочетанный). ЛГ включает дыхательные упражнения для дистальных отделов конечностей, диафрагмальное дыхание. Выполняется в положении лежа и сидя. Критерием расширения двигательного режима является частота пульса, дыхания и время их возвращения к исходным величинам, а также общее состояние больного.

Противопоказания  к назначению ЛГ в предоперационном периоде: общее тяжелое состояние, резкая одышка, тахикардия свыше 100-110 уд/мин, недостаточность кровообращения IIБ-III стадии и др.

После операции комиссуротомии и протезирования клапанов ЛГ проводят в положении лежа. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые упражнения, упражнения для дистальных отделов конечностей. На третий- пятый день больным можно садиться. Массаж выполняется с первого дня. Больным рекомендуется чаще поворачиваться в кровати. Двигательный режим расширяется постепенно под контролем врача. Нагрузки увеличивают постепенно, меняя исходное положение, дозировку, повторяемость, амплитуду движений и др. Ходьба, прогулки, спуск и подъем по лестнице вводят осторожно.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять ЛГ, совершает дневные прогулки. По мере нормализации функции сердца включают ускоренную ходьбу, прогулки на лыжах, езду на велосипеде, сауну (один раз  в неделю). Полезны витаминизация, диета, фитотерапия и др.

Оперативное лечение  ишемической болезни сердца (ИБО). Операция заключается в наложении анастомозов (соустья) между аортой и коронарными артериями или внутригрудными и коронарными артериями, благодаря чему восстанавливается коронарный кровоток. Торакальная операция чрезвычайно травматична и требует длительной предоперационной подготовки, куда входят ЛФК, массаж, прогулки, прием кислородного коктейля, вибрационный массаж ног и поясничной области.

В предоперационном периоде  выполняется общий массаж с вдыханием  кислорода (или прием кислородного коктейля), ЛГ (дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения для  дистальных отделов конечностей, упражнения на релаксацию мышц нижних конечностей) и дозированная ходьба в парке (сквере). Физическую нагрузку дозируют исходя из стадии заболевания, по пульсу. Для определения толерантности к физической нагрузке применяют дозированные пробы (велоэргометр, тредбан и др.).

Послеоперационный период. После хирургического лечения больных  хронической ИБС ЛГ проводят сначала  в положении лежа, в последующие 3—5 дней — сидя. Выполняется массаж спины, живота, ног. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, «ходьбу» лежа, упражнения для дистальных отделов конечностей (особенно нижних) для профилактики тромбозов, тромбоэмболии. Дозированная ходьба в парке (саду, сквере). Двигательный режим расширяют постепенно, с учетом течения послеоперационного периода, реакции сердечнососудистой системы пациента на физические нагрузки. После снятия швов показана сауна (1—2 захода по 2—3 мин) с приемом теплого душа. Через 2—3 недели увеличивается время прогулок (ходьбы) с периодами отдыха или выполнением дыхательных упражнений. Пульс не должен превышать 120—130 уд/мин.

ЛФК при миастении. Хирургическое лечение состоит в удалении вилочковой железы. Задачи ЛГ: перед операцией проводится профилактика легочных осложнений, тромбофлебитов. ЛГ улучшает общее состояние, психологически и физически подготавливает больного к операции.

Лечебная гимнастика в  предоперационном периоде включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения для дистальных отделов конечностей. При нарушении  дренажной функции бронхов и  задержке бронхиального содержимого  применяют специальные дыхательные, кашлевые упражнения. Проводится массаж воротниковой области, шеи и грудной  клетки, а затем — перкуссионный  массаж.

При легочной форме  миастении поражение мускулатуры выражено нерезко и нарушения двигательной функции незначительны. Активизация таких больных при подготовке к операции имеет большое значение. ЛГ включает общеразвивающие, дыхательные упражнения, упражнения на сопротивление, с отягощением, упражнения в откашливании.

При миастении средней  тяжести рекомендуются дыхательные  упражнения с акцентом на выдохе, активно-пассивные  упражнения, движения с изменением положения тела, способствующие выведению  мокроты, кашлевые движения с наклоном вперед, вибрационный и перкуссионный  массаж. Включают также электростимуляцию (ЭС) с предварительным введением  АТФ, гидромассаж, общий массаж с  преобладанием приемов разминания, потряхивания и вибрации. Даются антихолинэстеразные  препараты, проводится фитотерапия, назначаются  витамины группы В, диета.

В послеоперационном периоде  ЛГ применяется для профилактики легочных, желудочно-кишечных нарушений, тромбоэмболии и тромбозов.

ЛГ после операции в первые 3—5 дней проводится в положении лежа, рекомендуются частые повороты, дыхательные упражнения, кашлевые движения, а затем — в положении сидя и стоя. Разрешается ходить, чередуя ходьбу с дыхательными упражнениями. В зависимости от состояния больного и его реакции на физические нагрузки их следует варьировать с включением дыхательных и релаксационных упражнений.

Повреждения кровеносных  сосудов

Повреждения магистральных  кровеносных сосудов случаются  в мирное время при травмах  на производстве, в быту, при занятиях спортом, в транспортных авариях. Может  быть изолированное повреждение артерий или вен либо артерий и вен одновременно. Значительная часть травм имеет комбинированный характер, то есть повреждаются элементы ОДА, нервы и магистральные сосуды. Ранения кровеносных сосудов относятся к группе тяжелых повреждений. В 33,2% случаев они сочетаются с повреждениями костей и в 20,5% — с повреждениями нервов.

В зависимости от характера  травмы различают открытые и закрытые повреждения магистральных артерий  и вен, в частности возникновение  болевого симптома, полный перерыв  сосуда и, наконец, нарушение целостности  его стенки за счет надрывов внутренних оболочек при ушибе.

Острое нарушение проходимости основной артериальной магистрали конечности после травмы (при ушибах мягких тканей) может наступить как в  ближайший, так и в сравнительно отдаленный период.

Повреждения кровеносных  сосудов кроме острой анемии впоследствии могут привести к образованию  травматических артериальных и артериовенозных  аневризмов, а также к развитию хронической артериальной недостаточности в поврежденной конечности.

Ишемия тканей конечности сопровождается характерной клинической  картиной. Пострадавший ощущает резкую боль, онемение конечности, потерю чувствительности. Кожа становится бледной, со своеобразным мраморным рисунком, холодной на ощупь. Острая венозная окклюзия, возникающая  чаще в результате воспалительного  процесса в магистральных венах  конечности, ведет к нарушению  оттока по венозным магистральным сосудам  и возникновению отека.

Полное восстановление функции  конечности наступает, если проходимость питающей ее магистральной артерии  возобновляется в первые 3—4 ч после повреждения.

Для остановки кровотечения на месте происшествия используются специальные приемы: наложение кровоостанавливающего  жгута, давящая повязка и др. Остановка  кровотечения из магистральных сосудов  конечностей, как правило, предусматривает  хирургическое вмешательство, наложение  шва или пластику. На сравнительно мелких ветвях (большеберцовая, лучевая, локтевая и др.) проводят лигирование. Его безопасность гарантирована из-за обилия коллатералей, а на крупных сосудах нижних конечностей это может привести к гангрене. Хирургическая помощь предусматривает выполнение пластического замещения обширных дефектов артерий и вен (протезирование сосуда ауто- или аллотрансплататом).

После оперативного лечения  сосудов нижней конечности назначается  постельный режим, оперированной конечности придается несколько приподнятое  положение на 10—12 дней для предупреждения возникновения отека.

Чтобы при наложении шва, проведении пластики не произошло натяжение  сосуда, конечность сгибают в суставе. В послеоперационном периоде  следует избегать наложения гипсовых повязок и бинтования конечности.

При одновременном переломе трубчатой кости и повреждении  сосуда прежде всего производится остеосинтез, а затем восстановление сосуда.

Реабилитация начинается с первых послеоперационных дней, назначается дыхательная гимнастика, антикоагулянты, массаж спины и здоровой конечности, физиотерапия.

Реабилитация  больных с нарушениями мозгового

кровообращения  в раннем послеоперационном периоде

После операции на интракраниальных сосудах мозга с предшествовавшим нарушением мозгового кровообращения применяют ЛГ, а также массаж ног и живота. В последующие дни показаны ДМВ, слаботепловая доза, мощность 30 Вт, 8—10 мин ежедневно, курс 10—12 процедур; СМТ (ЧМ — 1000 Гц, глубина — 75%, IIIPP, длительность полупериодов 1—2 с, сила тока — 2—5 Ма, ежедневно 15 мин, курс 10—12 процедур; кислородные ванны (температура 36—37°С, продолжительностью 10—15 мин через день, курс 10—12 процедур). С третьего—пятого дня проводят дыхательные упражнения и упражнения для дистальных отделов нижних конечностей, массаж ног и живота. Через 2—3 недели после операции ЛГ проводится в положении сидя и стоя. Включают дозированную ходьбу по территории больницы.