Лечебная физическая культура в хирургии

Затем руку, фиксирующую  операционный шов, переносят на нижнебоковой отдел грудной клетки и производят ее сжимание. После этого обе руки переносят к подмышечным впадинам и производят те же движения.

Потом выполняется косой  массаж. Одна рука находится в подмышечной  области, а другая — ближе к  диафрагме. Производится сжимание грудной  клетки на выдохе. Потом положение  рук меняется. Такие приемы способствуют углублению активного дыхания. Очень  важно научить больного правильно  дышать, не задерживать дыхания. Для  этого по команде «вдох» руки массажиста скользят к позвоночнику, а по команде  «выдох» — к грудине, производя  одновременно сдавление грудной  клетки.

Массаж различных отделов  грудной клетки проводится в течение 2—3 мин с интервалом после каждого  приема в 15—20 с.

Цель данных приемов массажа  — улучшение вентиляции различных  отделов легких и облегчение откашливания содержимого бронхов.

Массаж шеи делается с  учетом анатомо-физиологических особенностей данной части тела и возраста больного. Шейная область отличается поверхностным  расположением крупных кровеносных  и большим количеством лимфатических  сосудов, несущих лимфу в шейные и надключичные узлы, поэтому недопустимы  приемы, включающие давление. У ослабленных  больных и лиц пожилого возраста при длительном поглаживании возможно появление слабости и головокружения.

Массаж проводится в положении  больного на боку и на спине. Вначале  массируется задняя часть шеи  с переходом на спину, а затем  боковые поверхности шеи с  переходом на плечи. Проводится поглаживание и растирание обеими руками боковых  поверхностей шеи, разминание лестничных и грудино-ключично-сосцевидных  мышц.

Массаж живота после торакальных  операций выполняется при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Цель массажа брюшной стенки и  кишечника — ускорение кровообращения и устранение венозного застоя, стимуляция функции кишечника. При массаже  живота проводится плоскостное поглаживание и растирание, а также разминание мышц брюшной стенки, косых мышц живота и вибрация. Затем по ходу толстого кишечника (начиная с восходящей части кишки) производится нечто  вроде поглаживания.

Массаж выполняется кончиками  пальцев правой руки. Прием поглаживания выполняется 4—6 раз, после чего производят несколько поверхностных круговых поглаживаний, чтобы дать брюшной  стенке отдохнуть. После этого выполняется  поколачивание кончиками пальцев  по ходу кишечника и сотрясение для  воздействия на кишечную стенку. Затем  вновь производится плоскостное  поглаживание и разминание, как показано на рис. 108. Заканчивается массаж диафрагмальным дыханием и «ходьбой лежа» в течение 30—40 с.

Массаж спины выполняется  в положении лежа на боку. На операционном столе больного осторожно поворачивают на здоровый бок (при операциях на легких, желудочно-кишечном тракте, урологических  операциях). Не следует проводить  массаж при операциях на ребрах, большой кровопотере, неустойчивости артериального давления.

В первые сутки после операции больной поворачивается самостоятельно, а на вторые—третьи сутки массаж спины выполняется в положении  сидя (больной садится с помощью  массажиста).

Используются приемы: поглаживание, растирание кулаками и кончиками  пальцев, энергичное разминание, прерывистая  вибрация вдоль позвоночного столба.

Выполняется также растирание межреберных промежутков. Заканчивается  массаж поглаживанием спины одной  или двумя руками. После поворота больного на спину ему дается через  маску или катетеры увлажненный  кислород в течение 10—15 мин. При  этом больной должен «дышать животом».

Не следует применять  приемы поколачивания, похлопывания и  рубления во избежание иррадиации болей в операционную рану.

Массаж грудной клетки при операциях на органах брюшной  полости. При таких оперативных  вмешательствах, как грыжесечение, аппендэктомия, резекция желудка и кишечника, массаж имеет некоторые особенности по сравнению с массажем при операциях на грудной клетке. Вначале выполняется плоскостное и обхватывающее поглаживание грудной клетки, при этом больной сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах для уменьшения болей в операционной ране. Затем проводится растирание межреберных промежутков (см. рис. 9), разминание грудных мышц, вибрация грудной клетки (для этого правую руку ладонью кладут на грудину и вибрируют по направлению к ключицам, поочередно к левой и к правой).

При растирании межреберных  промежутков руки массажиста располагаются  параллельно ребрам и скользят от грудины к позвоночнику. Далее  проводится массаж различных отделов  грудной клетки. Вначале руки массажиста находятся на нижнебоковом отделе (ближе  к диафрагме) и во время вдоха  больного скользят к позвоночнику, а во время выдоха — к грудине, при этом к концу выдоха производится сжимание грудной клетки.

Затем массажист переносит  обе руки к подмышечным впадинам и выполняет те же движения. После  этого проводится косой массаж грудной  клетки, когда одна рука массажиста (правая) находится в подмышечной  области, другая (левая) — на нижнебоковой поверхности грудной клетки (ближе  к диафрагме), и так же на высоте выдоха производится сжимание грудной  клетки. Затем положение рук меняется.

Такие приемы следует проводить  в течение 2—3 мин. Чтобы больной  не задерживал дыхания, массажист дает ему команду «вдох», и при этом его руки скользят к позвоночнику, а при команде «выдох» руки скользят к грудине, производя к  концу выдоха сдавление грудной  клетки. Затем больному дают возможность  «подышать животом». Движения диафрагмы  и сдавление нижних ребер на выдохе улучшают вентиляцию нижних долей легких. После массажа грудной клетки необходимо дозированное откашливание — 3—5 раз.

Массаж живота при операциях  на органах брюшной полости осуществляется в положении лежа на спине при  максимальном расслаблении мышц брюшной  стенки. Это особенно важно при  операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, когда боли очень сильные. При этом проводится растирание кончиками  пальцев по ходу толстого кишечника  и поколачивание, а также растирание и разминание косых мышц живота. При резекции толстого кишечника  с наложением противоестественного ануса массаж живота не проводится. Не следует проводить массаж живота при нефрэктомии по поводу рака почки из-за возможного кровотечения. При оперировании органов желудочно-кишечного тракта не проводятся приемы плоскостного поглаживания и растирания из-за срединного разреза. После массажа брюшной стенки больной «дышит животом». Не проводится массаж живота при грыжесечении и аппендэктомии.

ЛФК на органах грудной полости

ЛФК при операциях  на легких. В предоперационный период (предоперационная подготовка) проводится обучение диафрагмальному дыханию, умению откашливаться, разучивается комплекс упражнений раннего послеоперационного периода. При хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационную подготовку входит дренажная гимнастика в сочетании с постуральным дренажем (дренажное положение), перкуссионным или вибрационным массажем грудной клетки.

Задачи ЛФК: улучшение  функции кардиореспираторной системы, психоэмоционального состояния, укрепление физических сил больного.

Методика ЛФК составляется с учетом характера и распространенности патологического процесса, состояния  кардиореспираторной системы больного, его возраста и пола, степени физической подготовленности, а также характера предполагаемого оперативного вмешательства.

Противопоказания  к ЛФК: легочное кровотечение, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (III ст.), высокая температура и др.

ЛФК при гнойных заболеваниях легких (пульмонэктомия, лобэктомия и др.). Это прежде всего дыхательные упражнения, упражнения, способствующие дренажу полостей бронхов, абсцессов, кист с применением тех или иных поз (положений). С уменьшением выделяемой мокроты и снижением интоксикации подключают общеразвивающие и дыхательные упражнения с акцентом на выдохе, кашлевые упражнения, диафрагмальное дыхание и др. (рис. 112).

Рис. 112. Примерный комплекс ЛГ в дооперационном периоде

Выполняются упражнения в  ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, упражнения с предметами (гантелями, набивными мячами, гимнастической палкой), а также игровые элементы с  баскетбольным мячом, подвижные  игры.

После операции (послеоперационный  период) ЛГ начинают с первого же дня в положении лежа на спине. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (упражнения с откашливанием) и массаж ног, живота, рук. С постепенным расширением  двигательного режима разнообразятся общеразвивающие упражнения, меняется исходное положение, увеличивается  количество повторений. После того как больной начнет ходить, включают подъем и спуск по ступенькам, а  в летнее время — дозированную ходьбу в парке.

Задачи ЛФК: профилактика легочных осложнений, тромбофлебитов, нарушения функции желудочно-кишечного  тракта (парез кишечника, метеоризм  и др.); улучшение функции сердечно-сосудистой системы; профилактика контрактур в плечевом суставе (оперированной стороны); нормализация психоэмоционального состояния больного.

Противопоказания  к ЛФК: общее тяжелое состояние больного; кровотечение; послеоперационные осложнения (инфаркт легкого, тромбоэмболия и др.).

Методика  дренажной лечебной гимнастики учитывает анатомо-физиологические функции легких в различных исходных положениях для облегчения оттока гнойной мокроты из них (см. рис. 81). ЛГ необходимо сочетать с классическим и перкуссионным массажем грудной клетки. Наряду с дыхательными упражнениями, диафрагмальным дыханием включают общеразвивающие и дренирующие упражнения, повышающие резервные возможности организма.

После проведенного массажа  и гимнастики больной принимает  позу постурального дренажа, при  котором происходит отток мокроты  и вызывается кашель. Исходные положения  для постурального дренажа подбираются  индивидуально, в зависимости от локализации гнойного очага в  легких.

ЛГ  в раннем послеоперационном периоде  после торакальных операций начинается с учетом состояния больного через 2—3 часа после пробуждения от наркоза. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (откашливание) и движения нижних конечностей. На следующий день включают частые повороты в кровати, сидение в кровати, надувание игрушек (или волейбольной камеры). Выполняются массаж ног, живота, спины, рук, а также содовые или эвкалиптовые ингаляции, если мокрота вязкая — с трипсином (альфахемотрипсином), способствующим ее разжижению. Облегчает отхождение мокроты массаж воротниковой области, шеи и грудной клетки. На второй-третий день больному разрешается ходить и выполнять упражнения в положении сидя и стоя.

Увеличение числа упражнений, увеличение амплитуды движений, смена  исходных положений, усложнение упражнений осуществляются постепенно, по мере улучшения  состояния боль-ногр, исчезновения (уменьшения) боли (рис. 113). Продолжительность ЛГ 5—8 мин 3—4 раза в день.

Рис. 113. Примерный комплекс ЛГ в раннем послеоперационном периоде

Вольному необходимо чаще поворачиваться, как можно раньше садиться в кровати и ходить.

С расширением двигательного  режима вводится ходьба, подъем и спуск  по лестнице, выполняются общеразвивающие  упражнения, упражнения у гимнастической стенки, с мячами, гимнастическими  палками. После снятия швов включают игры. После выписки из больницы — прогулки на лыжах, езда на велосипеде, ходьба в сочетании с бегом, плавание, сауна. В течение 1—2 месяцев в  домашних условиях необходимо выполнять  ЛГ (рис. 114)

Лечебная гимнастика при мастэктомии. При радикальном оперативном вмешательстве по поводу рака молочной железы удаляется сама железа с грудными мышцами, а также подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.

Комплексная реабилитация включает применение ЛФК, массаж (особенно криомассаж), физио- и гидротерапию и др., что дает возможность вернуть женщинам здоровье.

После операции и лучевой  терапии у женщин нередко развиваются  рубцовые контрактуры, нарушается крово- и лимфообращение. Нарушение кровообращения связано не столько с прямым лучевым повреждением сосудов, сколько с их компрессией из-за лучевого фиброза тканей. Кроме того, оперативное вмешательство и лучевая терапия ведут к нарушению циркуляции крови и лимфы, подавлению репаративной регенерации нарушенных тканей, а также изменению функционального состояния системы гомеостаза.

Рис. 114. Примерный комплекс ЛГ в послеоперационном периоде

У больных со временем развиваются  вегетативно-сосудистые нарушения  и нервно-психические расстройства. Основным осложнением является нарушение  лимфооттока из верхней конечности на стороне операции, которое проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности. Постмастэктомический отек подразделяют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека наибольшую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения, которые усугубляют недостаточность коллатерального лимфооттока. У больных с поздним отеком выявлено нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены. Другими осложнениями, также ведущими к снижению трудоспособности, являются ограничение подвижности (контрактура) в плечевом суставе на стороне операции, болевой синдром, расстройство кожной чувствительности по корешковому типу, вторичный плексит, деформцрующий артроз плечевого сустава.