Диагностика и лечение инфаркта миокарда

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома: стенокардия

 

• Боль ангинозного характера меньшей интенсивности , чем при ОИМ, продолжительностью до 15 минут, проходит в покое и после приёма нитроглицерина.
• Стенокардия Принцметала: встречается редко, проходит самостоятельно и купируется нитроглицерином. Приступы развиваются в предутренние часы, в состоянии покоя, сопровождаются элевацией сегмента ST. Характерна цикличность приступов, чаще возникают у женщин (особенно в Японии).

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома: расслаивающая аневризма аорты

 

• Характерны внезапное начало чрезвычайно интенсивной (нестерпимой) боли, некупирующейся наркотиками, однако чаще имеющей волнообразный характер. Отмечают резкую бледность кожи и признаки шока без потери сознания. В зависимости от пути распространения расслаивания больные отмечают смещение эпицентра болевого синдрома.
• Физикальные признаки: обязательно повышенное АД, появление систолического и/или диастолического шумов над аортой, признаков расширения сосудистого пучка, тампонады сердца, нарушения кровотока в одной или обоих сонных (подключичных) артериях – неврологические и аускультативные.
• Дополнительные исследования: рентген-исследования, УЗИ, ЯМР, аортография.

 

 

 

 

Схематическое изображение различных видов грудного отдела аорты

 

• веретенообразная восходящего отдела
• диффузная дилатация дуги с расширением аортального кольца
• мешковидная нисходящего отдела

 

 

 

 

Cхематическое изображение вариантов расслоения аорты, по M.E. De Barkey 

 

тип I

 

тип ІІІ

 

тип ІІ

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома: ТЭЛА (классификация)

 

• Молниеносная: 1 – 5 минут
• Острая: до 1 часа
• Подострая: сутки
• Рецидивирующая
• Малая: <23%
• Субмаксимальная: <50%
• Массивная: <75%
• Смертельная: >75%
• Три степени тяжести

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома: ТЭЛА  
(клинические синдромы и варианты)

 

• Лёгочно-плевральный (бронхоспазм, диспноэ, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, гидроторакс, рентгенологические изменения)
• Кардиальный (кардиалгии, стенокардия, тахикардия, гипотензия, коллапс, шок, цианоз, «набухание» шейных вен, акцент второго тона нал ЛА, ПЖ ритм галопа, шум трения перикарда, ЭКГ (сн. Мак-Джина-Уайта): Q_^III+T_^III+S_^I)
• Абдоминальный
• Церебральный
• Почечный (шоковая почка)
• Внезапная одышка
• Острое лёгочное сердце
• Инфаркт лёгкого

 

 

 

 

 

Массивная и субмаксимаксимальная ТЭЛА: 
клиническая картина

 

• Внезапная одышка
• «Пепельный» цианоз
• Расширение шейных вен
• Тахикардия и тахиаритмии
• Гипертермия, лихорадка
• Кровохарканье
• Болевой синдром: плевральный, ангинозоподобный, абдоминальный
• Церебральные расстройства: сонливость, нарушения сознания, головокружения, адинамия, судороги, непроизвольная дефекация, энурез
• Физикальные данные: ослабление дыхания, хрипы, гипотензия, акцент II тона над лёгочной артерией, систолический шум над лёгочной артерией

 

 

 

 

ТЭЛА мелких ветвей (ТЭВЛА): 
клиническая картина

 

• Повторные плевриты, плевропневмонии; сухие или экссудативные, геморрагические (1-3 суток)
• Повторные синкопальные состояния, коллапсы, приступы нехватки воздуха, тахикардии
• Приступы стеснения в груди + затруднения дыхания с повышением температуры
• Беспричинная лихорадка
• Пароксизмальная одышка + тахикардия
• Прогрессирующая сердечная недостаточность резистентная к терапии
• Подострое лёгочное сердце

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома: ТЭЛА

 

• Лабораторные исследования: D-димер (99%/53%)
• Инструментальные исследования:

   ЯМР, КТ, ОФЕКТ, ангиография (98%/98%), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, рентгеноскопия и рентгенография, УЗИ, ЭКГ, исследование вен нижних конечностей

 

 

 

 

КОМПЛЕКСНОЕ ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

 

 

 

ВАРИАНТЫ  НАРУШЕНИЙ  ПЕРФУЗИИ

 

3,4%

 

9,6%

 

87%

 

 

 

 

Миграция кавафильтра  из НПВ  
в правую легочную артерию

 

МСКТ - Виртуальная ангиоскопия

 

 

 

 

Алгоритм диагностики в случае клинического подозрения ТЭВЛА

 

D-димер

 

<0,5 мг/л

 

нет

 

>0,5 мг/л

 

Оценка клинической вероятности 

+ оценка вероятности по данным ВПЛС

 

АПГ

 

 

 

 

Алгоритм диагностики в случае клинического подозрения массивной ТЭЛА

 

УЗИ

 

Признаки

 массивной ТЭЛА

+ острой ПЖ 

недостаточности

 

Начало 

лечения ТЭЛА

 

Признаки острой ПЖ

недостаточности

отсутствуют

 

Гемодинамика

стабильная

 

Гемодинамика 

нестабильная

 

ВПСЛ + СКТ

 

АПГ

 

 

 

 

Дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА и ОИМ

 

С 2 – 4 суток

 

С первых суток

 

Гипертермия 

 

Ослаб. I, хрипы в лёгких, шум тр. перикарда

 

Акцент II над ЛА, шум тр. плевры, ослаб. дыхания

 

Аускультация 

 

Не характерно

 

Часто 

 

Набухание шейных вен

 

Акроцианоз

 

Бледный цианоз, верхней половины туловища

 

Цвет кожи и слизистых

 

Ортопноэ 

 

Не зависит от положения тела

 

Одышка 

 

Часто наблюдается 

 

Не характерна 

 

Иррадиация боли

 

За грудиной

 

Справа в гр. клетке, в подреберье

 

Локализация боли

 

Тупая, волнообразная

 

Острая, св. с дыханием

 

Характер боли

 

Стенокардия 

 

ТГВ, хир. вмешательства, иммобилизация

 

Анамнез 

 

ОИМ

 

ТЭЛА

 

Признак 

 

 

 

 

Дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА, сердечной и БА

 

«Стекловидная» в небольшом количестве

 

Розовая, пенистая

 

Отсутствует (м. б. кровохарканье)

 

Мокрота 

 

Удлинённый выдох, сухие дистанционные хрипы

 

Влажные хрипы

 

Акцент II над ЛА

 

Аускультация 

 

Экспираторные 

 

Глубокое+частое дыхание 

 

Инспираторная 

 

Одышка 

 

Сидя с фиксацией верхних конечностей

 

Ортопноэ 

 

Сидя или лёжа

 

Положение 

 

Тёплые 

 

Чаще холодные

 

Холодные 

 

Кисти и стопы

 

Разлитой, гипогидратация

 

Акроцианоз, гипергидратация 

 

Резкий цианоз ВПТ

 

Внешний вид

 

БА и др., аллергия

 

Стенокардия, ГБ, СН

 

ТГВ, хирургическое вмешательство, иммобилизация

 

Анамнез 

 

БА

 

Сердечная астма

 

ТЭЛА

 

Признак 

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома: перикардит

 

• Перикардиту часто предшествует вирусная инфекция. В последнее время в Украине участились туберкулёзный п., п., связанный с патологией щитовидной железы, новообразованиями (лёгких, молочной железы), системными заболеваниями соединительной ткани.
• Характерна острая боль, связанная с положением тела, уменьшающаяся в положении стоя и при наклоне вперёд.
• При сухом п. выслушивается перикард-тон, шум трения перикарда.
• На ЭКГ – характерная элевация сегмента ST, стабильная, без формирования патологического зубца Q.

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома: миокардит

 

• Часто предшествует вирусная инфекция. Нередко является осложнением дифтерии.
• Боль меньшей интенсивности, не иррадиирует, не характерен ангинозный характер боли.
• Характерно повышение маркеров повреждения миокарда в крови.
• На ЭКГ: изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения проводимости, аритмии, иногда формирование патологического зубца Q.

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома

 

• Пневмоторакс: Внезапное начало, острая боль плеврального характера, одышка. Отсутствие дыхательных шумов, перкуторно – притупленный тимпанит. Рентген-исследовние.

 

• Плеврит: Характерна острая боль, которая усиливается при вдохе. Может быть шум трения плевры или притупления перкуторного звука. Часто выявляются другие признаки патологии легких. В т.ч. пневмония.

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома:  
заболевания органов пищеварения

 

• Боль часто связана с приёмом пищи. Часто выявляются другие симптомы поражения ЖКТ: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Может провоцироваться употреблением холодных напитков. Облегчение наступает при приёме антацидных препаратов. Возможен положительный эффект от приёма нитроглицерина.
• При физикальном обследовании обращают внимание на симптомы раздражения брюшины.
• Для подтверждения диагноза проводят; ФГДС, УЗИ, рентген-исследование, манометрия пищевода, Рн-метрия и Рн-мониторирование, диагностическая лапароскопия.
• Дифференциальные лабораторные исследования.

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика болевого синдрома: 
заболевания опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы

 

   Боль атипичная, режущая, локализованная, связанная с движением туловища. болезненность при пальпации. Отсутствуют изменения на ЭКГ.

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда: 
лабораторные методы исследования

 

Общий анализ крови

• Лейкоцитоз: наиболее выражен через 2-4 суток, до 20000. К исходным данным возвращается через неделю. Если Л. выявляется дольше недели – это может свидетельствовать о присоединении сопутствующей инфекции, раннего синдрома Дреслера или эмболических осложнений.
• Лимфоцитопения: при исключении других патологических процессов сопровождающихся лимфоцитопенией (<20%) + повышение МВ-КФК, является высокоспецифичным признаком ОИМ (S.P. Thompson et. Al.,1995)
• СОЭ: чаще повышается на 4-5 сутки. стойкое, иногда несколько месяцев.