Инфаркт миокарда

Инфаркт Миокарда.

План:

 

• 1 Классификация
• 2 Этиология
• 3 Факторы риска
• 4 Патогенез
• 5 Клиническая картина
• 6 Атипичные формы инфаркта миокарда
• 7 Диагностика
• 8 Осложнения
• 9 Лечение
• 9.1 Устранение боли, одышки и тревоги
• 9.2 Антитромбоцитарная терапия
• 9.3 Антикоагулянты
• 9.4 Тромболитическая терапия
• 9.5 Бета-адреноблокаторы
• 9.6 Лечение инфаркта миокарда стволовыми клетками
• 10 Профилактика

 

Классификация.

• По стадиям развития:
• Продромальный период (0-18 дней)
• Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)
• Острый период (до 10 дней от начала ИМ)
• Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)
• Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)
• По анатомии поражения:
• Трансмуральный
• Интрамуральный
• Субэндокардиальный
• Субэпикардиальный
• По объему поражения:
• Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
• Мелкоочаговый, не Q-инфаркт
• Локализация очага некроза.
• Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
• Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
• Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).
• Инфаркт миокарда правого желудочка.
• Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

 

• По течению:
• Моноциклическое
• Затяжное
• Рецидивирующий ИМ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)
• Повторный ИМ (в др. кор. арт.,новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)
• Клиническая классификация, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007)[2]:
• Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.
• Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.
• Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.
• ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).
• ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией.
• АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).
• Нужно иметь в виду, что иногда у пациентов может возникать несколько типов ИМ одновременно или последовательно. Следует учесть, что термин «инфаркт миокарда» не входит в понятие «некроз кардиомиоцитов» вследствие проведения АКШ (отверстие в желудочке, манипуляции с сердцем) и влияния следующих факторов: почечной и сердечной недостаточности, кардиостимуляции, электрофизиологической абляции, сепсиса, миокардита, действия кардиотропных ядов, инфильтративных заболеваний.

 

Этиология.

• Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать (по частоте встречаемости):
• Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 %
• Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике)
• Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
• Спазм коронарных артерий
• Отдельно выделяют инфаркт при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от легочного ствола)

 

Факторы риска.

• Табакокурение и пассивное курение[3]
• Загрязнение атмосферы[4]
• Мужчины чаще страдают от инфаркта миокарда, чем женщины
• Ожирение[5]
• Употребление алкоголя
• Сахарный диабет

 

Патогенез.

• Различают стадии:
• Ишемии
• Повреждения (некробиоза)
• Некроза
• Рубцевания
• Ишемия может являться предиктором инфаркта и длиться довольно долго. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

 

Клиническая картина.

• Основной клинический признак — интенсивная боль за грудиной (ангинозная боль). Однако болевые ощущения могут носить вариабельный характер. Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке.[6] Нередко заболевание имеет безболевой характер, что характерно для больных сахарным диабетом.
• Болевой синдром сохраняется более 15 минут (могут длиться 1 час) и купируется через несколько часов, либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. Бывает профузный пот.
• В 20-30 % случаев при крупноочаговых поражениях развиваются признаки сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель.
• Нередко встречаются аритмии. Как правило это различные формы экстрасистолий или фибрилляция предсердий. Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.
• Предрасполагающим фактором является физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический криз.

 

Атипичные формы инфаркта миокарда.

• В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда. Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:
• Абдоминальная форма — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.
• Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.
• Атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной ямке.
• Безболевая ишемия миокарда наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета).
• Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.
• В ряде случаев у пациентов с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, к основному болевому синдрому при ИМ присоединяется характерная для межрёберной невралгии опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при прогибании спины назад, вперед, в обе стороны.

 

Диагностика.

• Болевые зоны при инфаркте миокарда: темно-красный = типичная область, светло-красный = другие возможные области.
• Вид со спины.
• Ранняя:
• Электрокардиография
• Эхокардиография
• Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин[7])
• Отсроченая:
• Коронарография
• Сцинтиграфия миокарда

 

Осложнения.

• ранние:
• острая сердечная недостаточность[8]
• кардиогенный шок
• нарушения ритма и проводимости. Довольно частое осложнение.[9]
• тромбоэмболические осложнения
• разрыв миокарда с развитием тампонады сердца. Вероятность данного осложнения при современной терапии составляет около 1 %.[10]
• перикардит
• поздние:
• постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
• тромбоэмболические осложнения
• хроническая сердечная недостаточность
• аневризма сердца

 

Лечение.

• Лечение на ранних этапах при возможности сводится к устранению боли, восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, ангиопластика коронарных артерий, АКШ). При выраженной сердечной недостаточности в условиях клиники возможна постановка внутриаортальной баллонной контрпульсации.
• В случае остановки сердца необходимо немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию. Доступность автоматических наружных дефибрилляторов увеличивает выживаемость в таких ситуациях.