Лечебная физическая культура в хирургии

 

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В ХИРУРГИИ

Хирургический метод лечения  различных заболеваний имеет  широкое применение.

По характеру оперативных  вмешательств больные распределены следующим образом:

торакотомия, резекция легких, пульмонэктомия и лобэктомия; резекция желудка и кишечника; холецистэктомия; нефрэктомия, аденомэктомия (простатэктомия); спленэктомия; грыжесечение; аппендэктомия; операции на сердце, сосудах; пробная лапаратомия; мастэктомия (ампутация молочной железы) и др.

Однако после операций довольно часто возникают различные  осложнения со стороны органов дыхан/ия, пищеварения, сердечно-сосудистой и других систем. Некоторые из этих осложнений являются следствием функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Между тем известно, что ранняя двигательная активность больных позволяет предупредить эти осложнения.

Ранняя послеоперационная  двигательная активность и общий  массаж с оксигенотерапией способствуют более быстрой нормализации функциональных систем, регенерации тканей, метаболических процессов (В.И. Дубровский, 1969, 1973).

Известно, что пассивный  постельный режим приводит к замедлению крово- и лимфотока, регенеративных процессов, атрофии мышц, застойным явлениям в легких, нарушению легочной вентиляции и другим явлениям, способствующим возникновению послеоперационных осложнений.

Быстрота и полноценность  восстановления здоровья больных зависит  от компенсаторной перестройки всех органов и систем, в особенности  органов дыхания и кровообращения. Естественно, что эта перестройка  не может быть достигнута только медикаментозной  терапией. Физиологические мероприятия (ЛФК, массаж, физиотерапия, трудотерапия, диетотерапия и др.) в максимальной степени способствуют восстановлению функций жизненно важных систем организма  и предупреждают возникновение  послеоперационных осложнений (схема XII).

Общеизвестно, что мышечная деятельность является ведущей в  управлении и регуляции различных  процессов в организме человека, а также в восстановлении его  внутренней среды (гомеостаза) при тех  или иных заболеваниях, в том числе  после оперативных вмешательств.

Ранний  послеоперационный период

Предпосылками и показаниями  к ранней активизации больных  в послеоперационном периоде  являются:

1. На операцию больные  поступают физически ослабленными, с пониженным жизненным тонусом вследствие имеющегося заболевания.

2. Оперативное вмешательство  способствует еще большему снижению  жизненных функций организма.  Неподвижное положение (ограничение  движений) больного, голодание и  часто бессонница дополняют неблагоприятные  последствия операции.

3. Основная часть осложнений  возникает именно в первые  дни после операции и чаще  всего связана с вынужденным  неподвижным положением (из-за болей).

Лечебная гимнастика (ЛГ) и массаж являются ведущими факторами  становления гомеостаза, то есть динамического  постоянства основных физиологических  функций организма человека.

Выявлено отрицательное  влияние гиподинамии, которая сопровождается нарушением общей жизнедеятельности, гомеостаза и отдельных функций  организма. Кроме того, гиподинамия  ведет к уменьшению объема циркулирующей  крови, атрофии мышц, склонности к  тромбозу вен, гипостатической пневмонии, метеоризму и т.д.

При постельном режиме на организм воздействуют два основных фактора: ограничение мышечной деятельности и характерное перераспределение  крови вследствие изменения гидростатического  давления. Мышечная система прямо  или косвенно оказывает влияние  на кровообращение, обмен веществ, дыхание, эндокринное равновесие и т.д. Поэтому  резкое ограничение движений может  явиться причиной нарушения физиологического взаимодействия организма с внешней  средой и повлечь за собой временные  функциональные нарушения или, в  далеко зашедших случаях, глубокие патологические изменения.

Снижение афферентации в условиях ограниченной подвижности приводит к функциональным нарушениям аппарата кровообращения, внешнего дыхания, нарушения обменных процессов и др.

Гипокинезация приводит к атрофии мышц (особенно на 10—15-й день), потере венозного тонуса, гипоксии, снижению минутного и ударного объема сердца, развитию ортостатической неустойчивости. Гипокинезия существенно влияет на течение регенерации тканей, обменные процессы и на весь ход течения послеоперационного периода.

Кроме того, в раннем послеоперационном  периоде резко снижается возбудимость коры головного мозга, нарушается дренажная  функция бронхов, вентиляция легких и др., а также отмечено замедление тока крови и лимфы, возникновение  спазма сосудов, нарушение свертывающей и антисвертывающей функций системы  крови и др.

В послеоперационном периоде  возникают такие осложнения, как  ателектаз, отек легких, гипостатическая  пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболии, метеоризм, инфаркт легкого и  др.

Для профилактики и быстрейшей ликвидации возникших послеоперационных  осложнений и восстановления трудоспособности больного используется следующий реабилитационный комплекс: общий массаж с оксигенотерапией на операционном столе и в последующие 3—5 дней, дыхательная гимнастика с  ранним вставанием и ходьбой, физиотерапия (ингаляции), ЛГ в зале (упражнения с  гимнастическими палками, набивными  мячами, занятия на тренажерах и  дозированная ходьба). После выписки из больницы — дозированная ходьба, ЛГ, лыжные прогулки и т.п.

ЛФК в  до- и послеоперационном периоде  после различных оперативных  вмешательств

В раннем послеоперационном  периоде не всегда удается применить  ЛФК, особенно из-за тяжести состояния  ослабленных больных и лиц  пожилого возраста, нередко страдающих нарушениями функции органов  дыхания и кровообращения, поэтому  больные просто отказываются от выполнения предложенных упражнений.

В этой связи для профилактики послеоперационных осложнений и  нормализации функционального состояния  больных по предложению хирурга  профессора И.И. Дерябина с 1968 г. применяется  общий массаж с оксигенотерапией в раннем послеоперационном периоде (непосредственно на операционном столе) и в последующие 3—5 суток по 2—4 раза в сутки.

Массаж  в раннем послеоперационном периоде

Ранний послеоперационный  период, как известно, характеризуется  чрезвычайной неустойчивостью функциональных показателей органов дыхания  и кровообращения. Поэтому быстрота и полноценность восстановления здоровья больных зависят от компенсаторной перестройки всех органов и систем, особенно органов дыхания и кровообращения. Естественно, что эта перестройка  может быть достигнута не только медикаментозной  терапией, но и применением общего массажа и лечебной физкультуры  в ранние сроки.

До недавнего времени  после операции больным назначался длительный лечебно-охранительный  режим. Пассивный постельный режим  вызывает замедление крово- и лимфотока, атрофию мышц, застойные явления в легких, нарушение легочной вентиляции и другие явления, способствующие возникновению послеоперационных осложнений.

В течение первых дней после  операции физические возможности больных  ограничены, и они часто не в  состоянии выполнять рекомендуемые  физические упражнения. Массаж в отличие  от лечебной физкультуры не требует  напряжения больного и является самой  экономной формой повышения общего тонуса организма.

Задачами раннего массажа  являются благотворное воздействие  на организм больного, повышение общего тонуса, улучшение кровообращения, дыхания, стимулирование регенеративных процессов и предупреждение ряда послеоперационных осложнений (особенно пневмонии, тромбофлебитов и эмболии).

Под влиянием массажа ускоряется крово- и лимфоток, ликвидируются застойные явления в легких и паренхиматозных органах, благодаря чему улучшаются трофические процессы в мышцах, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, повышается температура кожи и снижается температура тела, улучшается функция желудочно-кишечного тракта. Массаж оказывает тонизирующее действие на центральную и периферическую нервную систему, сердечно-сосудистую систему, снижает психогенный тормоз, который часто возникает после тяжелых операций, оказывает тонизирующее действие на нервно-психическую сферу.

После массажа у больного появляются положительные эмоции, поднимается  настроение, создается уверенность  в благоприятном исходе лечения. Наблюдения показывают, что общий  массаж в ранние сроки способствует предупреждению легочных осложнений, тромбозов, пареза кишечника и пр. Массаж увеличивает экскурсию грудной  клетки, силу дыхательной мускулатуры, тонус мышц, способствует ускорению восстановительных процессов.

Общий массаж показан после  обширных оперативных вмешательств под интратрахеальным наркозом, особенно лицам пожилого и преклонного возраста, ослабленным основным заболеванием.

Противопоказания  для выполнения общего массажа: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфаркт миокарда; снижение коронарного кровообращения; кровопотеря; отек легких; эмоблия легочной артерии; почечная и печеночная недостаточность; распространенные острые кожные аллергические реакции (крапивница и др.).

Первая процедура общего массажа проводится на операционном столе тотчас после окончания  операции, а в последующие дни  — в реанимационном отделении  или в послеоперационной палате 2—3 раза в день в течение 3—5 суток. Больного раздевают и производят массаж, затем его укрывают одеялом  и дают вдыхать увлажненный кислород через катетер или маску в  течение 10—15 мин.

Если массаж выполняется  медсестрой, то необходимо присутствие  врача-анестезиолога или хирурга. Продолжительность массажа зависит  от возраста больного, объема оперативного вмешательства и колеблется от 15 мин до 25 мин. Перед процедурой подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление и определяют частоту дыхания. На каждого больного обычно заполняется  индивидуальная карта.

Методика общего массажа  должна учитывать физиологические  и возрастные изменения организма, характер, локализацию и тяжесть  оперативного вмешательства, особенности  течения послеоперационного периода  и ответные реакции организма  на процедуру массажа, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем до и после операции.

Целесообразно соблюдать  определенную последовательность массажа: массаж нижних и верхних конечностей; массаж грудной клетки и шеи; массаж живота; массаж спины.

Вся процедура делится  на подготовительную, основную и заключительную части. Цель подготовительной части  массажа — воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово- и лимфотока массируемой области. Используется плоскостное и обхватывающее поглаживание. В основной части массажа проводится растирание, энергичное разминание, вибрация. В заключительной части применяется поглаживание и встряхивание (потряхивание) мышц с учетом характера оперативного вмешательства. Массаж проводится в положении больного на спине, а массаж спины — в положении на боку.

Массаж нижних конечностей  имеет большое значение, поскольку  в этой области находятся самые  крупные мышцы, в сосудах которых  циркулирует до 2 л крови. В нижних конечностях наиболее часто образуются тромбы, что вызвано сдавлением икроножных мышц из-за вынужденного положения  больного на спине на операционном столе и в постели, а также  застоем крови в конечностях.

В положении лежа на спине вначале массируют переднюю поверхность выпрямленной ноги, а затем ее сгибают в коленном и тазобедренном суставах.

Массаж начинается с растирания и поглаживания стоп, затем производится кольцевое растирание и поглаживание всей конечности начиная от голеностопного сустава до паховой складки.

После этого разминают  мышцы передней и задней поверхностей бедра. Заканчивается массаж поглаживанием  передней и задней поверхностей бедра, за которым следуют разминание икроножных мышц, вибрация и встряхивание.

После завершения массажа  больной должен несколько раз  согнуть и разогнуть ногу. При  наличии у больного остаточных явлений  ранее перенесенного тромбофлебита  или флеботромбоза конечностей применяется отсасывающий массаж (например, при тромбофлебите вен голени вначале массируют бедро, затем голень приемами поглаживания). При остром тромбофлебите массаж не проводится.

Массаж верхних конечностей  осуществляется путем плоскостного и обхватывающего поглаживания, полукружного растирания, разминания и встряхивания мышц плеча. На операционном столе массируется  рука, свободная от внутривенных вливаний. При этом не следует делать резких движений, так как при применении релаксантов возможен вывих плеча. Выбор приемов зависит от исходного  положения больного. Применяют поглаживание, концентрическое растирание, разминание «щипцами». Каждый прием заканчивается  поглаживанием. В последующие дни  массируют обе руки.

Массаж грудной клетки после торакальных операций осуществляется по специально разработанной методике, с учетом анатомо-физиологических  особенностей грудной клетки больного. Массажист становится справа от пациента. Вначале проводится поглаживание и  растирание грудной клетки, при этом руки массажиста направлены параллельно  ребрам больного, движения идут от позвоночника к переднему отделу грудной клетки (грудине). Для правильного выполнения этого приема надо развести пальцы рук, положить концевые фаланги на межреберные  промежутки и выполнять растирание кончиками пальцев, а вибрацию проводить  всей кистью от мечевидного отростка вверх к ключице.

Затем осуществляется разминание грудных мышц и массаж различных  отделов грудной клетки. Одна рука массажиста фиксирует область операционного  шва, другая находится на нижнебоковом отделе грудной клетки (ближе к  диафрагме). Во время вдоха больного рука массажиста скользит к позвоночнику, а во время выдоха сжимает грудную  клетку. Сила сдавления возрастает к концу выдоха.