Доказова медицина: передумови виникнення, історичні відомості, визначння, методологічні засади

 

 

НАІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра медичної інформатики та комп’ютерних технологій навчання

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

курсова робота

з дисципліни «Комп’ютерні технології у фармації»

 

 

на тему

«Доказова медицина: передумови виникнення, історичні відомості, визначння, методологічні засади»

Варіант 1

 

 

 

Студента IV курсу   групи

Фармацевтичного факультету

Заочної форми навчання

Тмиіови

 

 

 

 

 

Київ - 2014

Анотація

 

В курсовій роботі викладено початкові відомості щодо основних засад доказової медицини. В першому розділі надаються основні історичні події, які призвели до виникнення доказової медицини, відзначені особистості, роль яких є ключовою в зміні поглядів на діяльність лікарів різних часів.

В другому розділі викладені передумови виникнення напрямку доказової медини. В ньому є описи перших  клінічних випробувань і введення принципів кількісного експериментального дизайну. А також визначено, які фактори впливають на погляди молодих спеціаліств і області застосування ДМ. 

В третьому розділі надається визначення основних термінів доказової медицини та їх застосування.

В четвертому розділі надаються рекомендації щодо категорування доказів дослідження та визначння методів вибору лікування.

В висновках надаються практичні рекомендації щодо роботи лікаря за методами доказової медицини.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗМІСТ:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ

 

Протягом століть погляди медіків базувалісь на дослідженнях Галена1 (Рис. 1). Цей давньогрецький лікар зробив суттєвий внесок в розвиток анатомії і фізіології, практикуючи анатомування трупів людей і здійснюючи досліди на тваринах. На відміну від Аристотеля, описував головний мозок як орган зосередження чуттєвості, психічної діяльності та руху. Описав близько 300 м'язів, а також середній мозок, сім пар черепномозкових нервів, блукаючий нерв; здійснюючи дослідження з перерізування спинного мозку свиней наочно продемонстрував функціональну відмінність між передніми (руховими) і задніми (чуттєвими) корінцями спинного мозку.

На основі спостережень відсутності крові у лівих відділах серця забитих тварин і загиблих гладіаторів, а також у виявлених ним під час анатомування трупів недоношених немовлят отвору у міжшлунковому перепоні створив першу в історії фізіології теорію кровообігу, за якою, як стверджував Гален, артеріальна і венозна кров різні за природою рідини. Причому перша, артеріальна, «розносить рух, тепло і життя», а друга, венозна, покликана «живити органи».

Рис. 1. Гален Пергамський

Концепція Галена надовго пережила автора, проіснувавши аж до відкриттів Андреаса Везалія (Рис. 2) та Вільяма Гарвея (Рис. 3).

 

Рис. 2. Андреас Везалій.	Рис. 3. Вільям Гарвей2

 

Вивчаючи праці Галена і його погляди на будову людського тіла, Везалий виправив понад 200 помилок канонізованого античного автора. Підсумком став трактат Про будову людського тіла (De humani corporis fabrica, 1543). Засновник сучасної фізіології та ембріології У. Гарвей (1578-1657)3 (Рис. 3), який відкрив великий і малий кола кровообігу, виклав вчення про кровообіг і вперше висловив думку, що «все живе походить з яйця» [2]. 

Однак, незважаючи на дослідження А. Везалія, У. Гарвея, їх послідовників Р. Коломбо (1516-1559), М. Сервета (1511-1553), Т. Сиденгама (1624-1689) та ін., лікарське мислення продовжувало опиратися на старі уявлення. Аж до XIX в. багато лікарів вважали істинної гуморальную теорію виникнення захворювань, згідно з якою стан здоров'я людини залежить від співвідношення між чотирма рідинами організму - крові, слизу, жовтої та чорної жовчі [3].

Необхідно відзначити, що аж до початку XIX в. діагностиці захворювань не приділялося належної уваги. Лабораторні методи дослідження в той час були недоступні, захворювання діагностували тільки на підставі клінічної картини. Хвороби розглядалися як клінічні синдроми, і діагностика зводилася до вміння їх розпізнавати. Обстеження хворого було вельми поверхневим - розпитування, загальний огляд, оцінка стану пацієнта, визначення характеру пульсу, кольору сечі і її осаду, температури тіла на дотик.

У медицині донауковий період тривав набагато довше, ніж в інших галузях науки. Користь від багатьох методів лікування в ту епоху була дуже сумнівною, а іноді воно навіть представляло реальну загрозу життю пацієнта. Так, загальноприйнятим було лікування вогнепальних ран шляхом припікання розпеченим залізом і киплячим маслом. Під час італійської кампанії в 1536, коли запаси масла вичерпалися, французький лікар А. Паре (1510-1590) почав накладати на рани пов'язки, як йому здавалося, з недієвим складом на мазевой основі. У своєму щоденнику він писав, як провів безсонну ніч, переживаючи за нещасних солдатів, яких він лікує таким нетрадиційним способом, і як він був вражений ранок, переконавшись, що поранені «були задоволені, немов лугові жайворонки», а ті, які напередодні отримали традиційне лікування, продовжували страждати від лихоманки і болю.

Пізніше розвивається клініко-анатомічний напрямок в медицині, основоположником якого є Д.Б. Морганьи4 (Рис. 5.). Прихильники даного напрямку проводили ретельне клінічне обстеження пацієнтів, а після їх смерті співвідносили клінічні симптоми з анатомічними змінами, виявленими при розтині.

До початку XIX в. була значною мірою втрачена колишня віра в застарілі теорії та і великої кількості методів лікування. Песимістичний настрій, який був присутній в оточенні лікарів, найкраще відображає витяг з заміток, опублікованих в одному з журналів тих часів: «У медичну науку ще так і не прийшов свій Ньютон, і, на жаль, ми правомочні припускати, що, можливо, не зустрінемо генія , здатного привнести у розвивається медицину то самого, що фізика взяла у математики, а хімія - на шальках лабораторних ваг. Медицина залишається тим, чим були дві ці науки сто років тому - набором умовисновків, що слабо співвідносяться один з одним ». Настав час для народження нового і вельми критичного відношення до медицини.

Першовідкривачами кількісної методу оцінки ефективності профілактики діагностики та лікування стали лікарі П. Луї (1787-1872) і Ж. Гавар (1809-1890). [4] П. Луї одним з перших засумнівався в ефективності кровопускання як методу лікування, поставивши під сумнів догмат про те, що його необхідно виконувати якнайшвидше. Він порівнював результати лікування пацієнтів, яким кровопускання виконувалося при перших симптомах хвороби і в набагато більш пізні терміни, і виявив, що вони ніяк не залежали від термінів флеботоміі.

До цього моменту вже розроблялися основні закони статистики як прикладного інструмента. Ж. Гавар одним з перших почав впроваджувати їх в медичну практику. Він говорив, що висновки про переваги одних методів над іншими не повинні базуватися на емпіричних уявленнях, а повинні випливати з тих результатів, які отримані в процесі уважного спостереження за досить великими вибірками пацієнтів, яким призначено лікування по порівнюваним методикам. Гавар зазначав: «Щоб віддати перевагу одному з втручань, воно повинно не тільки демонструвати "набагато" кращий результат, ніж порівнювані способи лікування, а й відмінності в їх ефективності повинні перевищувати якесь порогове значення, яке пов'язане з числом спостережень. Якщо ж різниця нижче прийнятого порогового значення, то його слід швидше за все ігнорувати і не вважати суттєвим». Іншими словами, саме Ж. Гавар розробив безпосередньо статистичний підхід, на якому і базується вся доказова медицина.

Виникненню в медицині контрольованих випробувань призначив свої роботи І. Фібігер, який в 1898 р описав результати клінічного дослідження, в якому порівнювалися підсумки лікування пацієнтів з дифтерією, розбитих по групах отримували і не отримували відповідну сироватку. Але дослідження не звернуло на себе погляд консервативно налаштованих професіоналів медицини. Тільки лише в 1948 р були надруковані результати вимірювання ефекту стрептоміцину у пацієнтів з туберкульозом. Саме це дослідження вважається першим контрольованим, яке відповідало методологічним правилам рандомизации і виконання статистичних норм і аналізу В 50-х з'явилася безліч нових методів лікування захворювань. Як правило, прихильники нового методу базували свою думку лише на тому, що витікає з ізестний фактів патогенезі захворювання. Але після було позначено, що значна частка з них зовсім марні.

Англійського клінічного епідеміолога Арчі Кохрана прийнято вважати піонером, адже саме він в 70-і запропонував ревізію накопичених до того часу медичних знаннях і відокремити методи і способи впливу з ефективністю, достовірність яких здобута в рандомізованих дослідженнях, від методів, достовірність яких цим способом не підтверджена. Він розробив технологію виконання подібного мета-аналізу. В 90-і, вже після, учнями і послідовниками, створюється об'єднання «Коxрановское співпрацю». Основна мета організації - допомога практикуючим лікарям усього світу в об'єктивно і науково обґрунтованому виборі клінічно перевіреного лікарського препарату або методу лікування. Це досягається за допомогою ретельного пошуку та аналізу відомостей про виконані рандомізованих контрольованих випробуваннях. Історія медицини вчить, що вибір клінічного рішення, заснований тільки на теоретичних даних (незалежно від того, в донаучний або науковий період вони з'явилися) і на результатах неконтрольованих експериментальних досліджень, ненадійний. У зв'язку з цим рішення лікаря по можливості повинна спиратися на результати контрольованих досліджень. Такі дослідження, якщо вони добре сплановані і проведені на високому методологічному рівні, зводять до мінімуму ймовірність виникнення помилок, характерних для неконтрольованих досліджень [5,6]. Головним інструментом доказової медицини та клінічної епідіміологіі стала статистика. Статистика - наука, що вивчає прийоми систематичного вивчення масових процесів складанням кількісних їх характеристик і науковим їх описом. Саме за допомогою біомедичної статистики описуються й обговорюються висновки будь-яких біологічних і медичних випробувань в кількісному вигляді. Сам термін «доказова медицина» запропонований в 90-і роки клінічними епідеміологами з Мак Мастерського університету в м Торонто.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Передумови виникнення доказової медицини

 

2.1. Першопрохідці  доказової медицини

 

У XVII столітті Жан Баптиста ван Хельмонт, лікар і філософ, оскаржив практику кровопускання. Він запропонував, напевно, перший клінічне випробування з великим числом учасників, рандомізацією і статистичним аналізом. Передбачалося залучення 200 - 500 бідняків, яких планувалося розділити (випадково, шляхом жеребка) на дві групи, в одній з яких флеботомії уникали, а в іншій - пацієнтам робили стільки кровопускань, скільки лікарі вважали за потрібне.  Ефективність кровопускання передбачалося оцінювати по числу ... похоронів в кожній групі. На цей час невідомо, чому цей чудовий експеримент не був виконаний. Хоча можна припустити, що ідея проведення такого роду експерименту не зустріла схвалення переважної більшості лікарів того часу. І факти, що дійшли до нас - перші спроби проведення експерименту для оцінки ефективності того чи іншого втручання. Сучасна ж наукова медицина бере свій початок в Парижі середини XIX століття в роботах і вченні П'єра Шарля Олександра Луї (Pierre Charles Alexandre Louis)(Рис. 4)

Рис. 4. П'єр Шарль Олександр Луї (1887-1872)

Саме він вперше при оцінці медичного лікування і показав, що кровопускання є марним видом лікування (хоча це не змінило практики лікарів того часу). Незважаючи на цю провідну роботу, дуже мало лікарів  закликало до того, щоб результати клінічних випробувань були взяті на озброєння. Навіть після того, як в 20х роках XX століття Рональдом Фішером (Ronald Fisher) були введені принципи кількісного експериментального дизайну. Ці ідеї почали істотно впливати на клінічну практику тільки після Другої світової війни за допомогою робіт сера Аустін Бредфорда Хілла (Austin Bradford Hill) і його послідовників, британських епідеміологів - особливо Річарда Долла (Richard Doll) і Арчі Кокрана (Archie Cochrane). Чому вона виникла? У середині минулого століття визначилися чіткі передумови для появи і розвитку так званої «медицини, заснованої на доказах». Тим більш,що це був час активного розвитку науки - з'явилися нові інструментальні та апаратні методи діагностики, фармакологічні препарати.

 

2.2. Причини виникнення доказової медицини

 

 Одна з очевидних причин виникнення доказової медицини - збільшення обсягу наукової інформації, зокрема в галузі клінічної фармакології. Щорічно в клінічну практику впроваджуються все нові і нові препарати. Вони активно вивчаються в численних клінічних дослідженнях, результати яких нерідко виявляються неоднозначними, а іноді й прямо протилежними. Одночасно спростився доступ до наукової інформації. Сьогодні будь-який користувач Інтернет може протягом декількох хвилин отримати відомості про сотні чи тисячі статей по цікавій для нього проблеми. Однак щоб використовувати отриману інформацію на практиці, її необхідно не тільки ретельно проаналізувати, а й узагальнити.

Інша причина - брак коштів, пов'язана із зростанням витрат на охорону здоров'я. У цій ситуації серед великої кількості лікарських препаратів необхідно вибрати саме ті засоби, які мають найбільш високу ефективність і кращу переносимість. Слід зазначити, що новизна або висока вартість нового препарату не є гарантією його більш високої ефективності. Проблема раціонального витрачання коштів особливо актуальна для нашої країни, тому що з одного боку бюджет української охорони здоров'я явно недостатній, а з іншого боку продовжують широко використовуватися лікарські препарати, ефективність яких не доведена (або навпаки доведена неефективність) або викликає сумнів. Очевидно, що немає сенсу намагатися здешевити лікування шляхом використання недорогих, але мало ефективних препаратів (наприклад, застосовувати препарати часнику або нікотинової кислоти - замість статинів при дисліпідемії), але треба знати - профілі гіперліпідемії (їх 5 різновидів). Але настільки ж безглуздо призначати дорогі лікарські засоби в тих випадках, коли не менший або навіть більший ефект можуть дати більш дешеві засоби. І те, і інше в кінцевому підсумку призводить до збільшення витрат. Але для цього є фармакоекономіка і кілька десятків клінічних провізорів.