Доказова медицина: передумови виникнення, історичні відомості, визначння, методологічні засади

Сам термін "доказова медицина" може викликати неоднозначне ставлення лікарів, так як необхідність підтвердження ефективності та безпеки лікарських засобів, навряд чи, у кого викликає сумніви. Питання полягає в тому, що може служити доказом ефективності та безпеки лікування. Мабуть, кожен лікар цілком обгрунтовано вважає, що він у своїй практиці орієнтується на реальні наукові факти, проте чи так це насправді? Одним із шляхів розробки нових препаратів є вивчення механізмів розвитку захворювання, яке дозволяє визначити "мішені" для дії лікарських речовин. Відповідно, лікарі зазвичай вважають, що препарат, сприятливо впливає на ту чи іншу ланку патогенезу хвороби, ефективний у її лікуванні. Але на практиці ми часто стикаємося із зворотного ситуацією. Наприклад, одним з основних медіаторів бронхоспазму є гістамін, проте антигістамінні засоби мало ефективні в лікуванні бронхіальної астми.

Приклади необґрунтованих підходів до лікування поширених захворювань:

• Застосування сульфаніламідів при гострих респіраторних вірусних інфекціях;
• Широке застосування клофеліну і комбінованих препаратів (типу адельфана) на першому етапі лікування артеріальної гіпертонії;
• Використання т.зв. гепатопротекторів для лікування цирозу печінки;
• Застосування кокарбоксилази, рибоксина для лікування серцевої недостатності;
• Парентеральне введення вітамінів з метою допоміжного лікування захворювань внутрішніх органів

У медицині велику роль відіграє суб'єктивний фактор, зокрема особистий досвід лікаря, думка експертів і т.п. У певних ситуаціях, наприклад, при виборі антибіотика для емпіричної терапії інфекцій, індивідуальний досвід має - дуже важливе значення, однак в інших випадках він не може принести будь-якої користі. Приклад - застосування аспірину з метою вторинної профілактики інфаркту міокарда. Очевидно, що при вирішенні питання про доцільність профілактичного лікування лікар може орієнтуватися тільки на результати клінічних досліджень. Іноді особистий досвід призводить до формування хибних уявлень про лікарський препарат. Наприклад, лікарі часто намагаються використовувати нові засоби при найбільш важких формах хвороби. Відсутність будь-якого ефекту нерідко призводить до їх повного розчарування, хоча той же препарат міг би виявитися незамінним засобом лікування легких або середньо - тяжких форм хвороби або пацієнтів будь-якої певної групи (літніх людей, пацієнтів, які страждають супутніми захворюваннями, тощо .).

В останні роки відзначається явна тенденція до ширшого використання перевірених методів лікування, ефективність яких доведена в адекватних клінічних дослідженнях. Відображенням цієї тенденції є спроби стандартизації підходів до лікування поширених захворювань (рекомендації з лікування артеріальної гіпертонії, ВІЛ-інфекції, пневмонії, хронічного гепатиту і т.д.). Такі спроби можуть викликати критику у прихильників індивідуалізованого лікування, проте подібні заперечення, навряд чи, обгрунтовані. По-перше, рекомендації, як правило, залишають достатньо широке поле для маневру (наприклад, рекомендації з лікування гіпертонії припускають вибір засобу першого ряду серед шести груп антигіпертензивних препаратів), що дозволяє забезпечити індивідуальний підхід до терапії. І, по-друге, що найголовніше, подібні рекомендації ґрунтуються на реальних фактах і виключають широке використання неадекватних методів лікування.

На жаль, в Україні частіше доводиться стикатися з протилежною ситуацією. Незрозумілою популярністю як і раніше користуються абсолютно необгрунтовані методи лікування, деякі з яких перераховані вище. По суті справи вони являють собою стереотипи, які тиражуються в наукових статтях і деяких навчальних посібниках.

Деякі з наведених положень взагалі не вимагають обговорення. Наприклад, очевидно, що немає сенсу застосовувати сульфаніламіди у хворих з вірусними інфекціями або призначати т.зв. гепатопротектори для лікування цирозу печінки.

2. 3. Принципи доказової  медицини в формуванні поглядів молодих спеціалістів

Принципи медицини, заснованої на доказах, мають важливе значення для викладання. Студенти та молоді лікарі, які не мають досвіду лікування хворих, найбільш схильні до впливу суб'єктивних факторів, тому у них досить легко формуються хибні уявлення про підходи до лікування тих чи інших хвороб. Звичайно, немає потреби вводити в програму навчання в медичних вузах новий предмет, однак саме в інституті слід прищеплювати прагнення до критичного аналізу наукової інформації. До речі, в галузі викладання стикаються з ще однією важкою проблемою. Підручники, якими користуються студенти, звичайно застарівають вже до моменту виходу в світ, так як для їх підготовки потрібно кілька років, а за цей період багато чого змінюється.

2.4. Області застосування доказової медицини

 Принципи медицини, заснованої  на доказах, необхідні кожному лікарю, клінічним провізору, провізору, які повинні критично аналізувати та інтерпретувати наукові дані і використовувати їх на практиці. Сьогодні існують різні погляди на медицину, засновану на доказах. Є досить багато критиків цього підходу. Наприклад, у США доказову медицину часто порівнюють з кухонної книгою, в якій містяться рецепти лікування хвороб. З іншого боку радикальні прихильники медицини, заснованої на доказах, доводять до абсолюту значення рандомізованих контрольованих досліджень. Звичайно, істина знаходиться посередині (знайти треба золоту середину). Сучасна медицина наближається до точних наук, проте все одно ніколи нею не стане, тому індивідуальний досвід і особистість лікаря завжди мали і матимуть - важливе значення. Однак сьогодні було б неправильним при виборі лікування орієнтуватися тільки на почуття і ігнорувати результати праці дослідників, спеціально займалися відповідною проблемою. Зрештою, практика доказової медицини передбачає поєднання індивідуального клінічного досвіду та оптимальних доказів, отриманих шляхом систематизованих досліджень.

Процес торкнувся практично всі галузі медицини, зумовивши обвальний приріст інформації, що дає часом суперечливі дані, що в підсумку призвело до інформаційного «кризи надвиробництва» в медицині. З іншого боку, пацієнти більше не хочуть бути учасниками «лотереї», відчуваючи на собі методи лікування і покладаючись тільки на кваліфікацію лікаря. Крім того, прагнучи забезпечити високоякісну медичну допомогу населенню, держави всього світу зіткнулися з наростаючими труднощами при відповіді на питання: «Скільки коштує якісна медична допомога?» І «Що конкретно можна вважати якісною допомогою?»  Підсумком стало чітке розуміння того, що пріоритети, в першу чергу в програмах державних гарантій, в умовах невідповідності між потребою в медичній допомозі і ресурсами охорони здоров'я, потрібно розставляти на підставі достовірних відомостей про клінічну ефективність різних втручань. Стало ясно, що не всяка медична допомога ефективна і що її найкраще оцінювати за кінцевими наслідків. Все це вкупі призвело до підвищення значущості сумарних клінічних досліджень і підняло на належну висоту тих, хто в змозі виконати такі дослідження і правильно інтерпретувати їх результати.

3. Визначення основних термінів доказової медицни

Наприкінці 1990-х років в англомовній медицині сформувалася нова галузь знань – клінічна епідеміологія. Канадські вчені з Університету Мак-Мастера (Торонто, провінція Онтаріо) вперше намагалися розглянути лікувальне мистецтво з погляду суворих наукових принципів, які справляють великий вплив на стиль медичної практики і світогляд лікарів. Головним постулатом клінічної епідеміології є те, що кожне клінічне рішення має базуватися на достеменно доведених наукових фактах. Цей постулат отримав назву Evidence-Based Medicine (далі – ЕВМ). Офіційно вважається, що термін «ЕВМ» був запропонований у 1990 р. канадськими вченими на чолі з D. Sackett, а на сторінках журналу Journal Club він з’явився 1991 р. Опублікована 1997 р. праця D. Sackett під назвою «Evidence-Based medicine: How to practice and teach EBM» стала першою подібною монографією. В ній було окреслено проблеми правильного формулювання клінічних питань і пошуку доказів [7]. У 1998 р. кардіологи Канади, США, Великої Британії видали монографію «Evidence-Based Cardiology».

При спробах тлумачення терміна «ЕВМ» основні труднощі викликало словосполучення evidence-based, яке намагалися перекладати як «емпірична, прикладна, науково обґрунтована, раціональна, аналітична, оптимальна, інформаційна» тощо. У дослівному перекладі «ЕВМ» – це «медицина, заснована на фактах» чи, що більш точно відображає значення терміна, «науково обґрунтована медична практика», «науково-доказова медицина» або «доказова медицина».

Доказова медицина (EBM) – це розділ медицини, заснований на об’єктивних, науково обґрунтованих фактах, які передбачають пошук, порівняння, узагальнення і широке поширення отриманих доказів для використання їх в інтересах хворого (Evidence-Based Medicine Working Group, 1993).

Міжнародна система EBM розвивається в геометричній прогресії: з часу її становлення на початку 1990-х років і дотепер кількість центрів, публікацій (монографій, статей) та форумів, присвячених цій проблемі, обчислюється сотнями. При провідних університетах і наукових організаціях різних країн світу зростає число центрів з окремих проблем (здоров’я дітей, первинної допомоги, загальної практики, психічного здоров’я та ін.). Загальним для всього напрямку є використання принципу доказовості на будь-якому рівні прийняття рішень – від державної програми до призначення індивідуальної терапії хворому.

У фармакотерапії під доказами розуміють результати клінічних випробувань лікування різних захворювань, рівні доказовості яких розрізняються ступенем контролю над факторами перешкод і зменшуються в такому порядку: багатоцентрове рандомізоване дослідження з подвійним сліпим контролем, рандомізоване контрольоване, нерандомізоване контрольоване, нерандомізоване з історичним контролем, когортне, випадок-контроль, перехресне, результати спостережень, опис випадків.

У 1948 р. англійськими лікарями були оприлюднені результати першого клінічного випробування ефективності стрептоміцину при туберкульозі. Одну групу хворих лікували стрептоміцином, іншу – за стандартними на той час схемами фармакотерапії. Розподіл пацієнтів за групами проводили згідно з таблицею випадкових чисел.

Принцип рандомізації (від англ. random – випадковий) – «випадково відібраних груп» – став золотим стандартом медицини. Найбільш прийнятним і достовірним є багатоцентрове рандомізоване дослідження з принципом подвійного сліпого контролю.

У ході проведення рандомізованого дослідження ефективності лікарського засобу при певному захворюванні групи хворих (щонайменше дві) розподіляють випадковим методом. Цим досягається практична ідентичність груп учасників за кількісними та якісними показниками. Аналізують і оцінюють ефективність певного виду медичного втручання.

Нерандомізовані дослідження передбачають розподіл пацієнтів на групи невипадковим чином за неможливості випадкового розподілу з технічних причин або етичних міркувань .

Когортні дослідження передбачають формування двох чи більше груп (когорт) пацієнтів, з яких лише в одній здійснюється оцінка відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча клінічний результат реєструється в усіх групах. Спостереження можуть тривати роками (вплив куріння на розвиток раку легень). Для когортних досліджень інформацію можна отримати з великих баз даних лікувальних установ, але висновки при цьому завжди будуть менш обґрунтованими, ніж при рандомізованих.

Поперечні (або одномоментні) дослідження проводять методом опитування, обстеження, збору відповідей на конкретне запитання серед лікарів та пацієнтів. Обстеження та збирання інформації про пацієнта (чи групу пацієнтів) проводять одноразово. Це дає можливість установити картину захворювання в одного хворого (чи групи хворих), уточнити симптоматику, визначити окремі прояви і ступінь тяжкості хвороби. Кінцевим результатом є опис захворювання в окремого пацієнта, а в сукупності варіантів – це дослідження зв’язку деяких ознак з варіантом перебігу хвороби.

Дослідження типу «випадок-контроль» виконують у ситуаціях, коли очікуваний клінічний ефект реєструється дуже рідко чи розвивається помірно. Формують групу осіб з окремих випадків відповідного захворювання чи клінічного ефекту. Далі підбирають контрольну групу з осіб без такого захворювання чи стану, але схожу за важливими прогностичними характеристиками – віком, статтю, супутніми патологіями. Розраховують в усіх групах кількість пацієнтів, які зазнали певних несприятливих та небажаних впливів. Проводять кореляцію результатів з урахуванням відомих і вимірюваних прогностичних факторів.

Опис випадку чи серії випадків – це короткі повідомлення про успішне лікування чи прояви загрозливих ускладнень фармакотерапії, що вкрай необхідно для оперативної медичної інформації. Цінність методу полягає в отриманні оперативного повідомлення щодо ускладнення лікування, виникнення побічної дії тощо, адже чекати роками відповідної більш достовірної інформації чfсто недоцільно.

Натепер у науковій літературі під терміном «ЕВМ» різні автори розуміють:

1. Сумлінне, точне й осмислене  використання результатів найбільш доказових з наявних клінічних досліджень для вибору методів лікування (переважно медикаментозного) конкретних хворих.

2. Гарантування найбільш ефективного, безпечного й економічно обґрунтованого  лікування, заснованого на найнадійніших  і доступних інформаційних джерелах клінічної епідеміології.

3. Збирання, інтерпретацію та інтеграцію  об’єктивних, з використанням сучасних  приладів клінічних даних, отриманих  у результаті повідомлень пацієнтів, спостережень фахівців і при  проведенні випробувань.

4. Технологію пошуку й аналізу отриманих даних, узагальнення результатів клінічних спостережень за допомогою сучасних статистичних методів, а також використання медичної інформації, що дозволяє приймати оптимальні рішення щодо проведення фармакотерапії конкретного захворювання.

5. Процес безперервного самокерованого  навчання як медичного персоналу, так і хворого, що дозволяє  інтегрувати найнадійніші серед  наявних факторів клінічної епідеміології  з індивідуальним досвідом лікаря.

6. Набір еволюційних принципів діагностики та лікування, стратегій і тактик у фармакотерапії.

7. Нову парадигму клінічної медицини, яка відрізняється від колишньої  меншим впливом суб’єктивного  фактора на вибір критеріїв  діагностики й терапії, що потребує  від лікаря критичної оцінки  поглядів різних експертів і результатів клінічних досліджень з метою оптимізації фармакотерапії.

8. Інформаційну технологію вибору  оптимальних варіантів медичної  діяльності, узагальнення набутого  досвіду в медицині, впорядкування  системи збору, збереження, обробки, аналізу й подання наукової медичної інформації.

9. Медицину, в якій відповіді  на питання діагностики, фармакотерапії, профілактики, прогнозу визначаються  не тільки досвідом лікаря  і характером захворювання в  конкретного хворого, але й найбільш  достовірною інформацією, одержаною з якісних клінічних досліджень і систематичних оглядів у медичних часописах.