Доказова медицина: передумови виникнення, історичні відомості, визначння, методологічні засади

10. Нову програму клінічної медицини  з використанням в інтересах  хворого достовірної медичної  інформації, що містить сучасні  критерії діагностики та терапії з урахуванням застосованих статистичних методів обробки результатів узагальнених досліджень не тільки певного клінічного випадку, але й захворюваності в популяції.

11. Використання досягнень медичної  науки, збір, інтерпретацію та інтеграцію  отриманих результатів клінічних досліджень із сучасною технологією пошуку, узагальнення і застосування медичної (статистично обробленої) інформації з метою більш широкого впровадження науково обґрунтованих методів дослідження в медичну практику.

Застосування принципів ЕВМ у практичній діяльності зумовлене непередбаченою клінічною ефективністю не тільки нових медикаментів, а й препаратів, що використовуються тривалий час, але не піддавалися ретельній перевірці через складність методичних підходів.

Незважаючи на сучасний високий рівень фахової обізнаності лікарів, жоден клініцист не має достатнього досвіду, який дозволяв би йому вільно орієнтуватися в усьому розмаїтті клінічних ситуацій і призначенні необхідних медикаментів при певному захворюванні та варіантах його перебігу. Покладатися ж на думки фахівців, авторитетні керівництва і довідники не завжди надійно через так званий ефект запізнювання, зумовлений тим, що перспективні методи впроваджуються у практику дуже повільно і досвід експертів накопичується через досить тривалий час (5-10 років) після доведення їхньої ефективності. Дані в підручниках, керівництвах і довідниках застарівають ще до їх публікації, а вік досвідченого лікаря-консультанта (точніше, час після закінчення ним навчання) негативно корелює з прогнозом захворювань, з приводу яких він призначає лікування або здійснює консультацію. Характерно, що ці висновки були отримані за допомогою основного статистичного інструмента ЕВМ – метааналізу .

Вимагати від практикуючого лікаря, щоб він сам шукав, оцінював і узагальнював необхідну інформацію про результати досліджень щодо ефективності фармакотерапії, котра міститься у 2 млн статтях, які публікують щорічно в понад 40 тис. біомедичних часописів, неможливо. Вирішення проблеми полягає в залученні експертів, що узагальнюють результати клінічних спостережень у вигляді рекомендацій, систематизованих оглядів і реферативних аналітичних видань з актуальних проблем медицини. Саме такі функції беруть на себе центри ЕВМ .

Технологічний процес створення нормативних стандартів для оцінки отриманих результатів ефективності лікування хворих включає підготовку протоколу дослідження і отримання об’єктивної інформації з проблеми ЕВМ. Клінічні випробування мають бути науково обґрунтованими, чітко визначеними й деталізованими. Їх проводять згідно з установленим протоколом дослідження, заздалегідь схваленим незалежними рецензійною радою і етичним комітетом. Велике значення має те, на яких клінічних базах проведено дослідження, а також методологія пошуку: ключові слова або словосполучення, автори, джерела баз Інтернету (MedLine, Cochrane Library, Adonis тощо). Однак навіть при найретельнішому і найбільш кваліфікованому пошуку необхідну інформацію щодо проведених клінічних випробувань не завжди вдається віднайти (наприклад, через неякісне індексування або небажання компаній-спонсорів публікувати негативні результати). У такому разі комп’ютерний відбір потрібно доповнювати ручним пошуком даних, відсутніх в електронних базах, аналізом бібліографічних посилань у вже знайдених джерелах, запитами до фірм-виробників і т.п.

Узагальненню результатів передує етап ретельної «фільтрації» відібраних за формальними ознаками публікацій, більшість з яких виявляються непридатними для подальшого аналізу через недостатність висвітлення проблеми та неповноту осмислення отриманих результатів або неможливість зіставлення чи порівняння очікуваних параметрів, тобто виявляються якісні розходження кінцевих результатів. Результати узагальненої інформації з використанням статистичного підходу («фільтрації» інформаційного пошуку) дозволяють визначати доцільність чи шкідливість фармакотерапевтичних заходів при певній патології та відмовитися від малоефективних, а часом і шкідливих методів надання медикаментозної допомоги. Так, наприклад, з 1854 знайдених і ретельно розглянутих публікацій за 1966-1996 рр. щодо використання теофіліну при гострих нападах астми в дітей і підлітків тільки 6 статей методологічно відповідали необхідним вимогам. Проте їх виявилося достатньо для клінічної та статистичної значущості твердження, що застосування теофіліну в цій ситуації радше шкідливе, ніж корисне.

Для стандартного представлення інформації необхідно надати структурований реферат, що включає в себе:

• мету дослідження;
• тип випробування;
• характеристику клінічної бази;
• опис хворих;
• види лікування;
• критерії оцінки клінічних випадків;
• основні результати (переважно у вигляді таблиць);
• висновки

Необхідність стандартизації цього етапу випливає із загальновідомої істини «усе пізнається в порівнянні», яке краще проводити «за інших рівних умов». З рефератів формується систематизований огляд із певної проблеми, що і є основною продукцією центру ЕВМ, яка допомагає у прийнятті конкретних клінічних рішень.

Кількісне узагальнення одержаних у цифровому або графічному вигляді результатів проводять за допомогою створеного для ЕВМ статистичного підходу – метааналізу, що являє собою методологію об’єднання різнорідних і виконаних різними науковцями досліджень з однієї проблеми і призначений для підвищення достовірності оцінок однойменних результатів. Ідея метааналізу проста: при збільшенні кількості даних звужуються довірчі інтервали та зростає достовірність розходжень, що забезпечує більшу надійність при прийнятті клінічного рішення в конкретній ситуації. При цьому надто важливо, щоб кількісні дані були статистично однорідні, для чого метааналіз має у своєму розпорядженні відповідні критерії перевірки. Існує кілька різновидів метааналізу: звичайний, кумулятивний (нагромадження в часі, що демонструє крива накопичення оцінок у процесі появи нових доказів), проспективний (клінічні дослідження визначені певним планом проведення з позитивним чи негативним результатом), для індивідуальних даних і деякі інші, призначені для різних типів клінічних випробувань.

Клінічна епідеміологія розробляє наукові основи лікарської практики – правила прийняття практичних рішень на основі головного постулату: кожне клінічне рішення базується на чітко доведених наукових фактах. На відміну від фундаментальних медико-біологічних наук, клінічну медицину цікавлять дослідження тільки на живих людях, а не на піддослідних тваринах, культурах тканин чи клітинних мембранах. Клінічне дослідження не є чистим експериментом, оскільки об’єктом вивчення виступає пацієнт, вільний у визначенні своїх учинків, а експериментатор – це лікар з особистим професійним досвідом, переконаннями та подеколи помилковими судженнями. Тому в клінічних дослідженнях завжди закладена небезпека помилок (упередженості), уникнути яких можна дотримуючися чітких наукових принципів. Рандомізовані контрольовані клінічні дослідження повною мірою відповідають науковим принципам.

При рандомізованому дослідженні обов’язково передбачається наявність експериментальної (досліджуваної) та контрольної груп. Хворих розподіляють за групами випадковим чином (рандомізація), стежачи при цьому, аби групи не розрізнялися за параметрами, що впливають на результат лікування. Лікар-дослідник, а тим паче сам пацієнт не знає, одержує хворий плацебо чи ліки (подвійний сліпий метод). За всіма хворими спостерігають протягом певного, часто досить тривалого відрізка часу (проспективне дослідження), після закінчення якого порівнюють частоту виникнення клінічно важливих кінцевих точок, таких як одужання, смерть чи ускладнення, в експериментальній або контрольній групах. У багатьох випадках для проведення подібних випробувань залучаються тисячі й десятки тисяч хворих у різних наукових центрах і країнах. Це і є мультицентровими дослідженнями.

Відповідно до сучасних стандартів, жоден новий метод лікування, профілактики або діагностики не може бути визнаний без обов’язкової ретельної перевірки в ході рандомізованих контрольованих досліджень. Новими є науково обґрунтовані підходи до пошуку джерел інформації та її критичного осмислення. Поширення інформаційних технологій – електронних баз даних і надрукованих статей у часописах, мультимедійних навчальних програм на компакт-дисках і в Інтернеті дає можливість лікарям отримувати найсучаснішу оперативну інформацію. Відповідно виникає необхідність визначити можливості таких технологій і з’ясувати їхнє місце, роль і взаємозв’язок із традиційними друкованими виданнями. Науково обґрунтована медична практика і клінічна епідеміологія навчають лікаря мистецтву критичного аналізу інформації та вмінню співвідносити результати дослідження з конкретною клінічною ситуацією. Для сучасного лікаря навички критичної оцінки настільки ж важливі й необхідні, як, наприклад, уміння аускультувати хворого. Багато провідних медичних університетів прийшли до усвідомлення, що клінічна епідеміологія має бути введена до обов’язкового навчального курсу як одна з фундаментальних дисциплін. Приміром, Британська королівська колегія лікарів загальної практики включила до програми іспиту розділ з критичної оцінки наукової публікації. Медичне навчання, що ґрунтується на розумінні деталей патологічного процесу в конкретного хворого, пропонує об’єктивні дані щодо ефективності та сутності терапії. Отже, знаючи механізми захворювання, можна передбачити його перебіг і обрати найефективніше лікування.

Однак клінічні прогнози, засновані на знанні патології,– це лише гіпотези, які повинні витримати перевірку в ході клінічних досліджень. Річ у тім, що механізми розвитку хвороб зрозумілі тільки частково і на результат впливає багато інших факторів (генетичних, екологічних, соціальних). Численні приклади переконують у тому, що чинники, які теоретично повинні забезпечувати лікувальний ефект, насправді не спрацьовують. Наприклад, добре відомо, що пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда, нерідко раптово помирають. Механізм раптової смерті при цьому теж відомий – шлуночкові порушення ритму серця. Логічним виглядає припущення, що усунувши або зменшивши шлуночкові аритмії за допомогою антиаритмічних засобів, можна знизити ризик раптової смерті. Багато лікарів, дотримуючися подібної логіки й анітрохи не сумніваючись у користі цього лікування, призначали таким пацієнтам антиаритмічну терапію. Так тривало доти, доки рандомізоване контрольоване дослідження CAST не показало, що антиаритмічні препарати не тільки не знижують ризик раптової смерті, але, навпаки, збільшують його .

 Клінічна епідеміологія розробила критерії оцінки наукового рівня публікацій. Наукові дослідження можна розподілити на дві категорії: одні проводяться для висування гіпотез, інші – для їхньої перевірки. Для перевірки гіпотез більш доцільні рандомізовані контрольовані дослідження. Інші необхідні насамперед для висування гіпотез, і саме з цих позицій варто ставитися до їхніх результатів. Це не означає неповноцінності одних досліджень порівняно з іншими, вони просто слугують різним цілям. Нормальний розвиток наукового процесу припускає спочатку висування, а потім перевірку гіпотези. Важливо вміти відрізняти пілотне дослідження, що висуває гіпотези, від дослідження, яке претендує на остаточне вирішення проблеми. Часом автори схильні переоцінювати результати своєї роботи, тому справою читача є оцінити ступінь її наукової доказовості, вирішити, чи відповідає дизайн дослідження поставленим завданням (так звана внутрішня обґрунтованість).

Припустімо, що отримані в дослідженнях експериментальні результати містять велике число змінних, які за своїми характеристиками ніяк не пов’язані між собою. Якщо такі дані чисто механічно піддати обробці для виявлення взаємозв’язку між змінними, то за теорією ймовірності кожна двадцята кореляція виявиться статистично достовірною з рівнем статистичної значущості р<0,05! Дуже часто в наукових статтях зустрічається поєднання випадково виявлених взаємозв’язків з упередженим поданням тільки «цікавих» фактів. Для уникнення випадкових взаємозв’язків досліджувані параметри, індекси або ознаки, які формулюються в ході аналізу даних однієї групи пацієнтів, необхідно обов’язково перевіряти на іншій групі. На сучасному етапі розвитку експериментальної медицини науковці не надають суттєвого значення результатам чи індексам, що отримані та перевірені на одній і тій самій групі хворих або не перевірені зовсім .

Не менш важливим завданням при критичній оцінці публікації є визначення, якою мірою її результати можна поширити на конкретну клінічну ситуацію (так звана зовнішня обґрунтованість, або узагальненість дослідження). Лікарі схильні до розширеного трактування результатів публікацій. Не завжди правомірно переносити на людину результати, одержані на експериментальних тваринах, а результати обстеження вузько обмеженої групи хворих – на загал пацієнтів, які відрізняються за віком або ступенем тяжкості захворювання, або ж поширювати дані про ефективність конкретного препарату на всю лікарську групу. Наприклад, твердження типу «гіпохолестеринемічні препарати знижують смертність» експериментально обґрунтоване дослідженнями, але безглузде з погляду клінічної практики, тому що доведене тільки для певних категорій хворих на атеросклероз і невеликої групи препаратів (статинів, фібратів, сорбентів).

Отже, традиційно в процесі прийняття клінічних рішень лікар висуває власну інтерпретацію механізмів захворювання й керується особистим досвідом. Часто виникають ситуації, коли ні знань, ні досвіду не вистачає, тоді лікар вдається до допомоги досвідченіших колег або експертів у цьому питанні чи звертається до медичної літератури.

4. Методологічні засади

Оцінка рівня доказовості є основним робочим інструментом ДМ (рис. 5). Тому найважливішим механізмом, який дає змогу лікарю орієнтуватися у великій кількості публікацій медичних даних, є рейтингова система оцінки наукових досліджень. ротее до цього часу відсутня загальноприйнята шкала оцінки ступеня доказовості. Категорій доказів дослідження може бути декілька – від 3 до 7. Найменша цифра відповідає найбільшій доказовості [8]. Зазвичай розрізняють три категорії доказів дослідження:

• Категорія І – результати належно розроблених масштабних рандомізованих контрольованих досліджень, дані мета-аналізів та систематичних оглядів.
• Категорія ІІ – результати когортних досліджень та досліджень типу «випадок-контроль».

Категорія ІІІ – результати неконтрольованих досліджень та консенсуси спеціалістів.

 Практичні рекомендації щодо діагностики та лікування можуть ґрунтуватися як на даних досліджень, так і на їхній екстраполяції. З урахуванням цих обставин рекомендації поділяють на 3-5 рівнів, які прийнято позначати латинськими літерами А, В, С, D, E.

А – докази переконливі: є вагомі дані на користь застосування певного методу.