Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии правой молочной железы, 1б клиническая группа

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 ГБОУ ВПО ВГМУ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

 

Заведующая кафедрой:

Преподаватель:

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

История болезни

 

 

Основной диагноз: Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии правой молочной железы, 1б клиническая группа

Осложнения: нет.

 

 

 

Выполнила:

студентка 5 курса, 510 группы,

лечебного факультета

Процкая Ю.А.

 

 

 

 

 

 

Владивосток, 2012г. 
I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного: Масалева Галина Ильинична
2. Дата рождения: 11.10.49(63 года)
3. Национальность: русская.
4. Семейное положение: замужем
5. Место работы: пенсионерка
6. Место жительства: г. Находка
7. Дата поступления в стационар: 5.04.2013 г.

 

 

II. Жалобы больной 

При поступлении больная предъявляла жалобы на общую слабостъ, наличие опухолевидного образования в правой груди.

 

III. История настоящего заболевания

(anamnesis orbid)

Больной считает себя с 21.02.13, с того момента, когда на проф.осмотре была выявлена опухоль.

IV. История жизни больного (anamnesis vitae)

1) Семейный анамнез. Родилась доношенной. Родители на тот момент были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов

2) Диетический анамнез. Вскармливалась грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Курение отрицает. Алкогольными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.

3) Перенесенные заболевания, операции, травмы. Детские инфекций указать затрудняется. В среднем 1 раз в год болеет ОРВИ. Травм, операций не было. Сыпной тиф, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез. Проживает в местности, относительно благоприятной в санитарном, эпидемическом и экологическом плане, в благоустроенной квартире. Водоснабжение централизованное, перебоев в водоснабжении в последнее время не было. Уборная в удовлетворительном состоянии. Правила личной гигиены знает и соблюдает

7) Гинекологический анамнез. Менструации с 14 лет, установились через год, безболезненные, через 25-26 дней, по 3-4 дня. Родов – 2, протекали без особенностей, абортов – 2, все на сроке до 12 недель. Менопауза с 46 лет.

 

 

VI. Объективное исследование больного

(status praesens)

Общее исследование.

• Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Походка свободная. Телосложение правильное. Рост = 159 см, масса тела = 80кг.
• Питание больной нормальное. Толщина кожной складки, взятой двумя пальцами в области пупка, превышает 2см; в области лопаток – 4 см. Гиперстенический тип телосложения.
• Кожные покровы, склеры субэктиричной окраски. Видимые слизистые обычного цвета. Тургор кожи сохранен. Влажность кожи нормальная. Сыпь, рубцы, ксантомы, телеангиоэктазии отсутствуют.
• Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Затылочные, заднешейные, околоушные, переднешейные, подбородочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы пальпаторно не определяются.
• Щитовидная железа: нормальной величины (пальпируется перешеек, визуально не определяется), мягкой эластической консистенции, не смещается при глотании, при пальпации безболезненна. Поверхность гладкая.

 

Органы кровообращения.

• Осмотр и пальпация области сердца.

Сердечный и верхушечный толчки и сердечный горб визуально не выявляются. Верхушечный толчок пальпаторно выявляется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 2,5 см², умеренной высоты и резистентности. Систолического и диастолического дрожания передней грудной стенке в проекциях клапанов не обнаружено.

• Перкуссия сердца.

Границы относительной  тупости.

Правая граница определяется в  IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница – определяется в III межреберье.

Левая граница определяется в  V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

• Пальпация периферического артериального пульса.

ЧСС = 70уд./’, пульсовая волна пальпируется симметрично на сонных, подкрыльцовых, лучевых, бедренных, подколенных, дорсальных стопы артериях с одинаковой силой, ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения и резистентности.

• Аускультация сердца.

ЧСС = 70 удара в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны ясные, ритмичные. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом  на периферических артериях. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

 

Органы дыхания.

• Нос: дыхание через нос свободное, носовых кровотечений не отмечает.
• Обоняние: не изменено.
• Лёгкие: форма груди нормальная, деформаций, западения и асимметрии грудной стенки нет. Лопатки полностью прилегают к грудной клетке.
• Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. Ритм правильный. ЧДД = 17 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. При глубоком дыхании межрёберные промежутки не выбухают и не западают.
• Пальпация.

Грудная клетка одинаково эластичная во фронтальном и сагиттальном направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков не изменена. Голосовое дрожание не изменено, равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.

• Перкуссия.

Сравнительная перкуссия  лёгких.

На симметричных участках грудной  клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких.

Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди – на 2 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди – 2,5 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: слева и справа по 5,5 см. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме. Подвижность нижнего края лёгких в норме (±3,5).

• Аускультация лёгких.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается  везикулярное дыхание. Над верхушкой правого лёгкого выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки проводится равномерно.

 

Органы пищеварения и брюшной полости.

• Осмотр полости рта.

Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный (розовый). Слизистая рта и зева умеренной  влажности. Запах изо рта, трещины  в углах рта отсутствуют. Десны  розового цвета, язык увлажнен, не обложен. Миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована.

• Осмотр живота.

Живот правильной формы, симметричный. Перистальтика и антиперистальтика  визуально не выявляется. Подкожная  венозная сеть на боковых стенках  живота и вокруг пупка не выражена. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых и других мышц живота визуально не определяются. Участвует в акте дыхания. Симптомы мышечной защиты, Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, флюктуации отсутствуют.

• Поверхностная пальпация живота.

Передняя брюшная стенка во всех отделах безболезненная, грубых дефектов, новообразований, грыжевых выпячиваний в «слабых местах» передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Маккензи отрицательный.

• Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника.

Сигмовидная кишка – пальпируется в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 2,5 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-4 см. При пальпации безболезненна, не урчит, перистальтирует редко и вяло.

Слепая кишка – пальпируется в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненна. Подвижность кишки 2-3см.

Поперечная часть ободочной  кишки – не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – пальпируются в виде гладких, умеренно-плотных эластичных тяжей, диаметром по 2,5 см.

• Пальпация поджелудочной железы по Гроту.

Болезненности при пальпации нет. Инфильтраты и опухоли не определяются. Локальные симптомы отрицательные. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII-X сегментов слева не определяются.

• Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной тупости  печени определяется по срединно-ключичной  на уровне VI ребра (1 точка), верхняя граница по передней срединной линии – определяется условно, проводят линию от точки полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией (3 точка).

Нижняя граница печени расположена  по правой срединно-ключичной линии  на 4 см ниже уровня нижнего края реберной дуги (2 точка), на передней срединной  линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (4 точка), по левой рёберной дуге – на уровне VII ребра (5 точка).

• Пальпация печени по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по Образцову-Стражеско.

По переднеподмышечной и среднеключичной  линиям нижний край  печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, по переднесрединной – на 3 см; плотноэластической консистенции, безболезненный, ровный, поверхность гладкая.

• Исследование жёлчного пузыря.

При осмотре области проекции жёлчного пузыря на правое подреберье выбухания или фиксации этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Жёлчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы Мюсси-Георгиевского (френикус), Грекова, Ортнера, Караваева-Спектора, Курвуазье, Московского, Мэрфи отрицательные.

 

• Перкуссия селезёнки.

Длинник селёзенки = 11 см.

Поперечник селезёнки = 5 см.

• Селезёнка не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области  патологических изменений (выбухания  и гиперемии) не выявлено. Почки в  положениях по Образцову-Стражеско  и по Боткину не пальпируются, болевые  точки не определяются, проекции мочеточников безболезненны на всём протяжении. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

 

Осмотр молочных желез:

В правой молочной железе на границе  внутренних квадрантов пальпируется плотная с нечетким контуром опухоль, размерами 4*3*2см.

 

Нервно-психическая система и  органы чувств.

Сознание ясное. Интеллект сохранён. Память хорошая. Походка свободная, параличи отсутствуют. Прямая и содружественная  реакция зрачков на свет живая, глоточные, коленный, ахиллов рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены.

 

VII. Предварительный диагноз

Основное заболевание: ЗНО правой молочной железы.

Осложнения: нет.

 

VIII Обоснование диагноза

На основании

-жалоб: на наличие опухоли  в правой молочной железе,

- данных анамнеза: опухоль обнаружила  самостоятельно.

-данных объективного статуса:  в правой молочной железе, в  верхненаружном квандранте пальпируется  плотная с нечетким контуром  опухоль, размерами 4*3*2см.

-данных дополнительных методов  исследования:

УЗИ молочных желез: в правой молочной железе лоцируется образование с  нечеткими, неровными контурами  неоднородной ЭХО- структуры, размером 2,6*1,6см.

 План обследования

 

Лабораторные тесты:

1. Клинический анализ крови + эритроциты, тромбоциты
2. Общий анализ мочи.
3. Кровь на онкомаркеры.

 

 

Инструментальные методы:

1. УЗИ органов брюшной полости периферических лимфоузлов
2. ЭКГ
3. УЗИ молочных желез

 

IX. Результаты обследования

Лабораторные тесты:

1. Клинический анализ  крови + эритроциты, тромбоциты (24.11.2012г.):

Hb – 152г/л

СОЭ – 10 мм/ч

Эритроциты – 4,6×10¹²/л

Лейкоциты – 6,5×10⁹/л

Базофилы – 1 %

Эозинофилы – 1 %

Юные – 0 %

Палочкоядерные – 7 %

Сегментоядерные – 60 %

Лимфоциты – 27 %