Туберкулез мочевой системы

      У некоторых  больных с туберкулезом мочевого пузыря после нефрэктомии удалось добиться удовлетворительных и даже хороших результатов применением внутрь витамина D₂, одного или в сочетании со стрептомицином. Но витамин D2 можно давать только тем больным, у которых единственная почка здорова, во избежание тяжелых осложнений со стороны последней. Применяют витамин D2 в виде спиртового раствора 2 раза в день во время еды на хлебе по 25 000 — 35 000 единиц. Курс лечения продолжается 2 месяца. Таким образом, основным методом лечения туберкулеза почки должно быть применение стрептомицина в комбинации главным образом с ПАСК, а при упомянутых выше показаниях — оперативное вмешательство.

     При кавернозном туберкулезе предстательной железы процесс может переходить на заднюю уретру. В этом случае к болезненности при мочеиспускании присоединяется постоянная боль в промежности, не зависящая от мочеиспускания. Диагноз поражения задней уретры устанавливается путем уретрографии, при которой в уретру вводится 10% раствор сергозина. На уретрограмме бывает видно затекание контрастного вещества в полости — каверны предстательной железы (рис. 137). Туберкулез задней уретры иногда успешно лечится внутримышечными инъекциями стрептомицина или инстилляциями через день по 1—2 мл озвученной 10% эмульсии тибона, разведенной в 3 мл 5% раствора новокаина. Максимальное количество инстилляций, применявшихся нами у таких больных, равно 14.

     Терапия ex juvantibus – «тест-терапия», пробное лечение. При этом методе диагностики идем «от противного» – этиология заболевания подтверждается эффективностью этиотропного лечения. Терапия ex juvantibus – назначение 3-4-х препаратов. Для проведения терапии ex juvantibus пригодны только следующие лекарственные противотуберкулезные средства узконаправленного действия:

     Изониазид – узкоспецифический противотуберкулезный препарат 1 ряда. Изониазид обладает бактерицидной активностью по отношению к микобактерии туберкулеза, как вне-, так и внутриклеточно расположенной, особенно в момент деления. Задерживает рост микобактерии человеческого вида в разведении 0,3 мкг/мл, слабее действует на МБТ бычьего и птичьего видов. Точный механизм действия изониазида неизвестен. Предполагается, что он связан с подавлением синтеза миколиевых кислот, входящих в состав клеточной стенки микобактерии. Изониазид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; прием пищи уменьшает абсорбцию и  биодоступность. Распределяется во всех тканях и жидкостях организма. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Выводится преимущественно почками. Доза 10-15 мг/кг массы тела per os ежедневно, внутримышечно или внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 2 раза в неделю.

     Пиразинамид – синтетическое противотуберкулезное средство, действует бактерицидно на внутриклеточные МБТ, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. В зависимости от концентрации и чувствительности микроорганизмов оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие. Туберкулостатическая активность выражена сильнее, чем у ПАСК, уступает изониазиду, стрептомицину,  рифампицину. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам II ряда.  Активность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем его часто назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах. Пиразинамид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; проникает в ткани и жидкие среды организма, включая печень, легкие, спинномозговую жидкость. Около 50% связывается с белками плазмы. Период полувыведения составляет 9-10 часов у пациентов без нарушения функции печени и почек. В течение 24 часов около 70% принятой дозы выделяется почками. Доза 1,5 per os ежедневно.

     Этамбутол – противотуберкулезный химиопрепарат, оказывающий бактериостатическое  действие только на микобактерию туберкулеза, включая штаммы, устойчивые к изониазиду, стрептомицину, ПАСК и этионамиду. Механизм действия препарата связан с быстрым проникновением внутрь клетки, где нарушается липидный обмен, синтез РНК, связываются ионы магния и меди; нарушается структура рибосом и синтез белка в бактериальных клетках. Воздействует на внутриклеточные и внеклеточные виды бактерий. Первичную устойчивость к препарату имеет около 1% пациентов. Этамбутол быстро всасывается из пищеварительного тракта; хорошо проникает во многие ткани и органы. Минимальная подавляющая концентрация составляет 1мг/мл. В течение 24 часов более 50% дозы лекарства выделяется с мочой в неизмененном виде, 8-15% в виде неактивных метаболитов. Доза - 20 мг/кг массы тела, назначают  per os ежедневно.

     Этионамид (Протионамид) - противотуберкулезный препарат, оказывающий бактериостатическое  действие. Механизм действия, предположительно, связан с подавлением синтеза белка микобактериями.  Усиливает фагоцитоз в очаге туберкулезного воспаления, что способствует его рассасыванию. В процессе лечения туберкулостатическая активность этионамида снижается. После приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. При дозе 250 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 часа и составляет 2 мкг/мл. широко распределяется в тканях и жидких средах организма. Подвергается интенсивному метаболизму в печени с образованием активного сульфоксидного метаболита и неактивных метаболитов. Менее 1% выводится с мочой в неизмененном виде. Доза – 0,75 –1,0 per os ежедневно.

     ПАСК (Парааминосалициловая кислота) также обладает    бактериостатическим    действием     в     отношении Mycobacterium tuberculosis. Механизм действия связан с угнетением синтеза фолиевой кислоты и с подавлением образования микобактина, компонента микобактериальной стенки. ПАСК действует только на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения. Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно. Уменьшает     вероятность    развития    бактериальной    устойчивости   к стрептомицину и изониазиду. Выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой. Доза 9-12 граммов per os ежедневно.

     Препараты назначают  в указанной дозировке  сроком на 2 месяца. В комбинацию обязательно  входят изониазид и пиразинамид. Следует иметь в виду, что ПАСК и этамбутол противопоказаны  при гематурии.

     Получение отчетливой положительной динамики со стороны клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий. 

     8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

1. «Урологія». За редакцією О.Ф. Возіанова, О.В. Люлько.                             Дніпропетровськ, 2002.

2. «Урологія». За редакцією О.Ф. Возіанова. – М.: Медицина, 1995.
3. «Урология». Под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: Медицина, 2005.
4. Руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: Медицина, 1998.-Т.1,2,3.
5. «Неотложная урология». Вайнберг З.С. – М., 1997.
6. «Физиология почек». Вандер А.С. – Пб: Питер, 2000.
7. «Неотложная урология и нефрология». Под ред. О.В. Люлько. – Киев: Здоровье, 1996.
8. «Руководство по туберкулезу урогенитальных органов» Камышан И.С. – К.: Ничлава, 2003. – 496 с.
9. Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой системы Руководство для врачей. – Изд.: СпецЛит, 2004. – 319 с.