Туберкулез мочевой системы

     В зависимости от степени поражения  почки в той или иной мере понижается ее функциональная способность. Но суммарная  функция почек обычно остается нормальной, так как вторая почка берет  на себя компенсаторную функцию. При поражении же обеих почек чаще всего снижается их суммарная функция: понижается удельный вес суточной мочи, ухудшается проба на разведение и концентрацию, повышается содержание остаточного азота и индикана в крови.

     Туберкулез почек нередко бывает двусторонним. В клинике поражение обеих почек наблюдается примерно у 20% больных туберкулезом почек. Дальнейшее прогрессирование двустороннего туберкулеза почек в конце концов приводит к резкой недостаточности их функции, и больные могут погибнуть от уремии. Некоторые же больные, даже с двусторонним туберкулезом почек, живут многие годы, если не погибают от туберкулеза легких или другой локализации. 

6. ДИАГНОСТИКА 

     Несмотря  на указанную выше частоту туберкулеза  почек, это заболевание диагносцируется сравнительно редко. Это объясняется, с одной стороны, малосимптомностью заболевания, а с другой — недостаточным вниманием клиницистов к этому вопросу. Между тем своевременная и особенно ранняя диагностика туберкулеза почки имеет исключительное значение для эффективности лечения.

     Самым ранним симптомом начинающегося  туберкулеза почки может быть появление туберкулезных микобактерий в моче, в остальном нормальной (туберкулезная бациллурия). В связи с этим для ранней диагностики особое значение имеют систематические и тщательные поиски палочек в моче, в первую очередь у больных, страдающих туберкулезом любой локализация.

     При подозрении на туберкулез почек систематическое  — каждые 1—2 месяца — исследование мочи должно стать обязательным, так  как только таким путем мы получим возможность выявить самые ранние стадии заболевания почек. При этом туберкулезные микобактерий следует искать не только в гнойной, но и в не содержащей гноя моче и применять периодически не только микроскопию, но и посевы мочи на специальных средах и прививки мочи свинкам.

     Так как туберкулез почки часто протекает  под видом хронического пиэлита  или цистита, особенно важно помнить, что банальные первичные пиэлиты  длятся обычно не более 3—4 недель, а  циститы — не свыше 2 недель. Каждый случай затянувшегося пиэлита или цистита, особенно у туберкулезных больных, следует рассматривать как подозрительный на туберкулез почки.

     На  мысль о туберкулезном характере  поражения органов мочевой системы  при наличии гнойной мочи или  дизурических расстройств должно наводить наличие туберкулезного очага в организме в настоящем или в прошлом, а также характерных для туберкулеза бугристых безболезненных образований в органах мошонки, в предстательной железе.

     При подозрении на туберкулез почки большое внимание должно быть уделено исследованию мочи, которая при этом заболевании имеет ряд характерных особенностей. Как правило, моча при туберкулезе мочевой системы бывает кислой реакции, содержит от следов до 0,5%₀ белка, повышенное количество лейкоцитов (свыше 8 в поле зрения у взрослых и свыше 5 у детей при среднем увеличении микроскопа), туберкулезные микобактерий. Цилиндры в моче при туберкулезе почки, как правило, отсутствуют. Эритроциты обнаруживаются часто, но они не представляют чего-либо характерного для этого заболевания.

     Решающее  значение имеет методика взятия мочи. Мочу нужно исследовать в свежем виде, так как при стоянии, особенно в тепле, она может разложиться, приобрести щелочную реакцию, при которой форменные элементы, в том числе и лейкоциты, могут разрушиться. У женщин необходимо брать мочу после тщательного туалета. При мутной моче или наличии гноя, определяемого при исследовании ее, необходимо брать мочу катетером во избежание ошибки, связанной с примесью к моче выделений из влагалища. У мужчин мочу следует брать без катетера. После обмывания головки полового члена больному предлагают помочиться в два стакана, причем в первом должно быть около 100 мл мочи. При туберкулезе почки моча содержит гной в обеих порциях. При наличии гноя только в одной порции можно с уверенностью исключить поражение почки и мочевого пузыря.

     Так как установить наличие туберкулезных  микобактерий в моче при бактериоскопическом исследовании не всегда удается, то в затруднительных случаях рекомендуется производить посевы мочи и прививки свинкам. В неясных случаях мы иногда производим все три вида исследования мочи, чтобы установить правильный этиологический диагноз.

     Большое значение для правильных выводов  имеет стерильность посуды, в которую  берут мочу, так как искать нужно в ее осадке не только туберкулезные палочки, но и прочую флору. Отсутствие банальной флоры и туберкулезных микобактерий при наличии гноя (асептическая пиурия) является косвенным подтверждением туберкулезного поражения: туберкулезные палочки создают для прочей флоры неблагоприятные условия существования, в результате чего она из мочи исчезает. При затруднении со стерилизацией посуду для взятия мочи следует тщательно промыть и прокипятить.

     Наличие туберкулезных микобактерий в моче при отсутствии гноя не может служить убедительным доказательством туберкулезного поражения почки, так как доказана возможность туберкулезной бациллурии. Ввиду того что последняя в ряде случаев может быть первым симптомом начинающегося туберкулезного процесса в почке или каверны, из которой гной еще не поступает в лоханку ввиду отсутствия сообщения между ними, то такие больные должны оставаться под систематическим наблюдением врача. При появлении гноя в моче больные должны подвергнуться полному урологическому обследованию.

     Пораженная почка при пальпации может оказаться нормальной по размерам или увеличенной, а иногда и уменьшенной в результате рубцового сморщивания. Поверхность ее гладкая или бугристая, подвижность нормальна или ограничена в результате сращений с окружающими тканями (рис. 127).

      Очень ценным методом исследования является цистоскопия, при ней можно видеть у некоторых  больных на слизистой пузыря туберкулезные  бугорки в виде просовидных образований  серовато-желтоватого цвета, окруженных венчиком гиперемии и расположенных чаще на месте разветвления сосудов. Наряду с бугорками, наблюдаются отдельные очаги гиперемии на нормальном фоне слизистой. Бугорки — очень нестойкие образования, они быстро распадаются и на их месте появляются изъязвления большей или меньшей протяженности и глубины (рис. 128). Обычно все эти изменения локализуются преимущественно на половине пузыря, соответствующей пораженной почке. Устье мочеточника со стороны пораженной почки может быть изъязвлено, воронкообразно втянуто, иногда оно зияет. При далеко зашедшем процессе вся слизистая представляется резко гиперемированной и изъязвленной.

     Выделение индигокармина, введенного в вену, может  отставать со стороны пораженной почки, но может оставаться и нормальным. Исследование мочи, полученной раздельно из почек, дает возможность установить сторону поражения. Препятствие при проведении катетера в мочеточнике указывает обычно на образовавшееся в последнем сужение в результате рубцевания язвы.

      Одним из важнейших  методов диагностики туберкулеза почки является рентгенологическое исследование. На обзорном снимке в области пораженной почки иногда определяются тени от обызвествления каверны (рис. 129).

     При введении через мочеточниковый катетер  в лоханку контрастного вещества (сергозина) мы получаем на рентгенограмме изображение лоханки, чашечек и каверны, если последняя сообщается с лоханкой (рис. 130—132). Такой снимок (ретроградная пиэлограмма) дает возможность судить о наличии каверн, их количестве, размере и локализации. Достаточно найти туберкулезные палочки в моче из почки при наличии гноя или получить отчетливое изображение каверны на пиэлограмме, чтобы поставить диагноз туберкулеза почки.

      В период до открытия стрептомицина, когда единственным методом лечения туберкулеза  почки было оперативное ее удаление, можно было для диагноза ограничиться только установлением гноя и наличия туберкулезных микобактерий в моче из пораженной почки. В настоящее время выбор метода лечения — оперативного или неоперативного, как мы увидим ниже, зависит в значительной степени от характера и распространенности морфологических изменений в почке. Поэтому клинический диагноз должен основываться, помимо исследования мочи из почки, обязательно и на рентгенологическом исследовании.

      Если емкость  мочевого пузыря ничтожна — менее 50 мл, производство цистоскопии, а следовательно, и ретроградной пиэлографии почти невозможно. В этом случае единственным методом определения морфологических изменений в почке, вызванных туберкулезным ее поражением, является внутривенная урография. После введения в вену 20 г сергозина, растворенного в 40 мл воды, производят рентгеновские снимки области почек, мочеточников и мочевого пузыря через 10, 30 минут и больше. Сергозин, выделяясь с мочой и будучи непроницаем для рентгеновых лучей, дает на снимке изображение лоханки, чашечек и каверн.

     При значительном нарушении почечной функции  контрастное вещество пораженной почкой не выделяется, что тоже является ценным диагностическим моментом (рис. 133). 

      Достоинством внутривенной урографии  по сравнению с ретроградной пиэлографией является отсутствие травматичности. Кроме того, по ней можно получить представление не только о морфологических изменениях в почке, но и ее функциональной способности на основании времени появления на рентгенограмме контрастного вещества. Недостатком внутривенных урограмм является значительно меньшая контрастность изображения.

     За  последнее время предложены некоторые усовершенствования в методике внутривенной урографии, благодаря которым в ряде случаев удается получить контрастное изображение, почти не уступающее по четкости изображения ретроградной пиэлограмме. Поэтому начинать рентгенологическое исследование больного следует с производства обзорного снимка и внутривенной урограммы и только при недостаточности полученных данных прибегать к ретроградной пиэлографии.

     Очень важным является выяснение вопроса, поражена ли только одна почка или  обе. Для этой цели, наряду с описанными методами, важную роль играет определение суммарной функции почек. Плохая суммарная функция почек свидетельствует с большой вероятностью о вовлечении в процесс другой почки и понижении ее функции, так как при одностороннем поражении другая почка обычно компенсирует недостаточную функцию первой.

     Для определения суммарной функции  почек существуют различные методы. Наиболее употребительные из них: проба Зимницкого, проба на разведение и концентрацию, определение остаточного азота и индикана в крови.

     Пробы на разведение и концентрацию дают нам представление о резервных  силах почек, о способности почек приспособляться к необычным условиям: в одном случае — к усиленной нагрузке организма жидкостью, в другом — к недостаточному поступлению жидкости. Более или менее плохие показатели этих проб, особенно пробы на концентрацию, говорят о пониженной суммарной функции почек, а следовательно, дают право предполагать двустороннее заболевание.

     Определение остаточного азота в крови, дающее возможность судить о способности почек выводить из организма шлаки, преследует ту же цель. В норме остаточный азот в крови бывает в пределах до 45 мг %. Повышение этой цифры свидетельствует о задержке шлаков в организме и недостаточности суммарной функции почек.

     Иногда  приходится наблюдать больных с  довольно далеко зашедшим поражением обеих почек, у которых уровень остаточного азота и индикана в крови нормален. Это объясняется тем, что иногда у больных недостаточность выделительной функции почек компенсируется другими механизмами организма. 
 
 

7. ЛЕЧЕНИЕ 

     Открытие  стрептомицина произвело переворот  в лечении больных туберкулезом мочевой системы. В период до открытия стрептомицина единственным методом лечения туберкулеза почки являлась нефрэктомия. Показанием к операции служило также установленное поражение туберкулезом одной почки при здоровой второй почке. Считалось особой заслугой диагносцировать и удалять пораженную почку в той фазе, когда в ней были только единичные бугорки или когда только при гистологическом исследовании можно было установить туберкулезную инфильтрацию.

     Основанием  для такой врачебной тактики служило несколько соображений: во-первых, существовала уверенность в том, что добиться неоперативным лечением заживления туберкулезного очага в почке и ликвидации поражения мочевого пузыря невозможно; во-вторых, что диагностированный, а следовательно, клинически выраженный туберкулез почки неизменно прогрессирует и переходит на мочевой пузырь и, в-третьих, пря поражении пузыря существует большой риск восходящего распространения процесса на вторую почку. Удаляя из организма очаг с поражением и устраняя поступление из почки в мочевой пузырь мочи, содержащей гной и туберкулезные палочки, мы тем самым, с одной стороны, уменьшали интоксикацию организма, а с другой — предотвращали дальнейшее распространение туберкулеза в мочевой системе.