Туберкулез мочевой системы

     Оперативное удаление пораженной туберкулезом почки дает сравнительно хорошие результаты: около 60% оперированных больных живут после операции по 10 лет и больше. Но нередко нас постигает большое разочарование, когда через некоторое : время после операции обнаруживается туберкулезное поражение второй почки, в которой до операции никаких отклонений от нормы не было найдено.

     В настоящее время установлено, что  начальные и недалеко зашедшие формы  туберкулеза почки могут быть излечены неоперативным путем— применением  стрептомицина в комбинации с другими химиопрепаратами. Но для получения такого эффекта при этих формах заболевания требуется ряд условий. Первым из них является достаточная дозировка стрептомицина. Общее количество стрептомицина на курс лечения должно быть около 120 г, суточная доза для взрослого — 1 г. Лишь при плохой переносимости препарата суточная доза может быть уменьшена до 0,5—0,75 г.

     Вторым  обязательным условием должно быть применение одновременно со стрептомицином парааминосалициловой кислоты (ПАСК) внутрь, которая усиливает действие стрептомицина, а главное, отдаляет момент возникновения устойчивости микобактерий туберкулеза к стрептомицину. ПАСК следует принимать по 3—4 г 3 раза в день после еды, запивая ее содой (по половине чайкой ложки на прием) или боржомом.

     При плохой переносимости ПАСК можно заменить тибоном, который принимается внутрь по 0,025—0,05 г 2 раза в день после еды. Тибон более токсичен, особенно по отношению к печени, и может быть применен только после предварительного испытания функции печени.

     Примененные самостоятельно, без стрептомицина, ПАСК и тибон не оказывают заметного действия на туберкулезный процесс почек.

     Отдаленных  результатов о действии фтивазида  при туберкулезе почек пока нет. В ряде сообщений об испытании  за рубежом аналога фтивазида  — римифона указывается на отсутствие эффекта при туберкулезе почек. В отдельных случаях фтивазид оказывает хороший ближайший эффект. Он может быть применен как в сочетании со стрептомицином в острых случаях, так и в сочетании с ПАСК. Доза фтивазида — по 0,25—0,5 г 2 раза в день.

     Весьма  важным условием эффективности стрептомицинотерапии является одновременное воздействие  и на другие туберкулезные очаги  в организме, в частности, наложение при наличии показаний искусственного пневмоторакса, производство френикоалкоголизации и т. д.

     Необходимо  всегда помнить, что туберкулез почки  есть только одно из проявлений заболевания туберкулезом всего организма, а поэтому нужно использовать все испытанные уже средства борьбы с туберкулезом. Санаторное и диэтетическое лечение, климатический фактор, правильный трудовой режим оказывают существенное влияние на состояние центральной нервной системы и всего организма, вызывают положительные биохимические сдвиги в тканях и тем самым создают благоприятные условия в последних для воздействия химиопрепаратов.

     Помня о большой роли, которую играет в процессе выздоровления состояние  центральной нервной системы  и особенно кора головного мозга, необходимо постоянно заботиться о состоянии психики больного, поддерживать в нем бодрость духа, веру в исцеление.

     Только  при соблюдении всех упомянутых условий  можно рассчитывать на хороший исход неоперативного лечения.

     Клиническими  наблюдениями на большом числе больных  установлено, что через 5 лет после  окончания лечения стрептомицином они остаются клинически здоровыми: из числа больных, у которых при наличии гноя и туберкулезных палочек в моче из пораженной почки каверн на пиэлограмме нет, — 80%, а при одной небольшой каверне — 40%.

     При исследовании почек, удаленных у  больных, лечившихся стрептомицином, найдено, что под влиянием стрептомицинотерапии часть туберкулезных бугорков рассасывается, часть подвергается фибротизации склерозу, и они уменьшаются в размерах, а туберкулезные микобактерий в таких бугорках не обнаруживаются или обнаруживаются с большим трудом. Рассасываются также неспецифические воспалительные изменения в окружности туберкулезных очагов.

     Значительные  изменения наблюдаются также  и в каверне, расположенной в  почке. У ряда больных каверны  очищаются, отторгаются некротические  казеозные массы, стенки каверны делаются гладкими; каверна приобретает сходство с кистой. В стенках таких оздоровленных каверн лишь с большим трудом находят отдельные туберкулезные бугорки продуктивного характера. Таким образом, оказалось неверным прежнее представление о том, что стрептомицин в связи с плохой васкуляризацией склерозированной стенки каверны в нее не проникает. Можно считать доказанным, что и в почечной каверне происходят процессы заживления. При длительном, настойчивом лечении она может и полностью излечиться. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение.

      Больной Ч., 24 лет, поступил в клинику по поводу двустороннего туберкулеза печек, мочевого пузыря, предстательной железы и обострившегося двустороннего  диссеминированного туберкулеза легких. В правой почке — далеко зашедшее поражение с множественными кавернами, почка не функционирует: в моче из левой почки 50—70 лейкоцитов, найдены туберкулезные микобактерии; небольшая каверна в нижнем полюсе левой почки (рис. 134, А). После предварительной подготовки стрептомицином (9,5 г) произведена правосторонняя нефроуретерэктомия. Лечение стрептомицином после операции продолжалось. После введения стрептомицина изменения в мочевом пузыре почти полностью ликвидировались, каверна в оставшейся почке закрылась. На пиэлограмме, произведенной через год, каверна также не видна (рис. 134, Б). Больной находится под наблюдением свыше 4 лет и периодически проводит курс лечения стрептомицином в связи с поражением предстательной железы. Через 4 года 7 месяцев каверны на пиэлограмме нет.

     Из  сказанного ясно, что при применении стрептомицина нефрэктомия даже при недалеко зашедшем кавернозном  процессе в почке никогда не является срочной операцией и не должна производиться до испытания в  течение длительного времени  лечения массивными дозами стрептомицина.

     При введении стрептомицина больным  с кавернозным туберкулезом печки  моча иногда уже вскоре после начала лечения очищается, и в ней не находят ни гноя, ни туберкулезных микобактерии. Но так как последние могут оставаться в толще стенки каверны и после прекращения лечения стрептомицином снова размножаются, проникают в полость каверны и вызывают воспалительный процесс, то нередко спустя 2—б месяцев по прекращении лечения наблюдается рецидив болезни. Особенно часто мы наблюдаем рецидив при применении недостаточного количества стрептомицина на курс лечения. При рецидивах следует проводить повторные курсы стрептомицинотерапии.

     Побочные  явления при лечении больных  туберкулезом почек стрептомицином, ПАСК, тибоном такие же, как и  при других локализациях туберкулеза. При появлении осложнений либо уменьшают суточную дозу, либо временно прерывают лечение. Иногда оказывает действие прием внутрь антигистаминного препарата — димедрола по 0,01 г 2 раза в день в течение 5—8 дней. При возобновлении приема указанных противотуберкулезных препаратов далеко не всегда снова проявляется непереносимость к ним организма.

     Появление лекарственной устойчивости у туберкулезных  микобактерии при лечении туберкулеза  почек играет отрицательную роль. Для борьбы с ней, помимо сочетания стрептомицина с другими противотуберкулезными препаратами, о чем мы уже упоминали, в настоящее время применяется прерывистый метод. Последний заключается в том, что 1 г стрептомицина вводят один раз в 3 дня, а ПАСК или тибон дают ежедневно в обычных дозах в течение всего срока лечения. Во избежание привыкания микобактерии к ПАСК и тибону последние даются поочередно, каждый в течение месяца. Общее количество стрептомицина на курс лечения не должно уменьшаться.

     При множественных больших кавернах в почке, при туберкулезном пионефрозе показания к нефрэктомии являются абсолютными, так как в этих случаях нет надежды на излечение неоперативным путем.

     Летальность после оперативного вмешательства  в настоящее время невелика. В  большинстве передовых клиник она составляет от 2 до 3%. Следует считать обязательным лечение каждого больного перед операцией и после нее стрептомицином в комбинации с ПАСК или тибоном в расчете на то, что во второй почке могут быть небольшие туберкулезные изменения, которые не могли быть обнаружены современными методами исследования и могут быть ликвидированы применением стрептомицина. Количество стрептомицина в этих случаях должно быть значительно меньше — от 10 до 60 г, в зависимости от характера и распространенности обнаруженных или предполагаемых очагов в других органах.

     При двустороннем туберкулезе почек, когда  они поражены в одинаковой степени—обе значительно или незначительно, операция не показана. В случаях, когда одна почка поражена очень сильно, а другая — лишь незначительно, часто ставится вопрос об удалении сильно пораженной почки как очага, вызывающего выраженную интоксикацию организма. У некоторых больных путем применения стрептомицина мы можем в таких случаях добиться клинического излечения небольшого процесса во второй почке, как мы в этом убедились на приведенном выше примере.

     Благодаря применению стрептомицина значительно  расширился круг больных, которым стало  возможно производить нефрэктомию. Раньше противопоказанием к этой операции служило наличие у больного активного туберкулеза легких. В  результате операции у этих больных  нередко происходило обострение легочного процесса или генерализации туберкулеза.

     Поэтому больные, страдавшие туберкулезом почки  и мочевого пузыря и одновременно активным туберкулезом легких, не подвергались операции и тем самым обрекались до конца жизни на мучительные страдания. Клинические наблюдения показали, что если применением стрептомицина добиться некоторого стихания инфильтративной вспышки легочного процесса, таких больных можно подвергать операции на почке без риска вызвать обострение со стороны легких (А. И. Маянц). Мало того, лечение процесса после нефрэктомии значительно улучшалось.

      Благодаря применению стрептомицина нам удалось с  успехом произвести операцию удаления пораженной туберкулезом почки у больного, страдавшего милиарным туберкулезом легких и незадолго до этого перенесшего туберкулезный менингит. После операции больной быстро стал выздоравливать (рис. 135 и 136). Через 4 года он клинически здоров и трудоспособен.  

     Со  времени применения стрептомицина  значительно реже стали наблюдаться послеоперационные осложнения. Почти не встречается длительное заживление операционной раны, которое раньше наблюдалось у подавляющего числа больных. Почти никогда операция не осложняется милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом. В послеоперационном периоде, помимо лечения стрептомицином, больных рекомендуется направлять в санаторий, создавать для них благоприятные условия труда и быта. Их следует еще долго рассматривать как перенесших тяжелый туберкулезный процесс.

     В отдельных случаях, когда туберкулезное поражение строго ограничено одним полюсом почки, может быть произведена резекция почки. Применение стрептомицина до и после операции способствует рассасыванию либо рубцеванию небольших специфических изменений в остающейся части почки. В ряде случаев после резекции процесс в оперированной почке ликвидируется и функция ее остается нормальной. Но показания к резекции должны быть строго ограничены. Должна быть уверенность в том, что нет больше каверн в остающейся части почки.

     Когда обе почки поражены в одинаковой степени и операция не показана или необходимая при одностороннем туберкулезе почки операция почему-либо не может быть произведена, рекомендуется систематическое лечение повторными курсами стрептомицина в течение ряда лет. Этим мы добиваемся общей дезинтоксикации, повышения жизненного тонуса, ослабления дизурических расстройств, что способствует продлению жизни больного.

     Эффективно  действие стрептомицина на туберкулезное  поражение мочевого пузыря. Под влиянием стрептомицинотерапии заживают язвы на слизистой; дизурические явления стихают иногда даже до удаления пораженной почки, из которой в пузырь продолжают поступать гной и туберкулезные палочки. Клиническое излечение и значительное улучшение процесса достигнуто нами примерно у 80% больных.

     Применением стрептомицина удается иногда излечить или значительно улучшить даже застарелые формы туберкулеза пузыря длительностью в 10—17 лет. Но наблюдаются и такие больные, у которых применение стрептомицина остается неэффективным.

     Обычно для лечения туберкулеза мочевого пузыря приходится употреблять от 30 до 60 г стрептомицина в обычной комбинации с ПАСК или тибоном. У некоторых больных излечение достигается лишь повторными курсами химиотерапии. Применяемые самостоятельно ПАСК и тибон оказывают положительное действие на состояние пузыря, но и по эффективности они, несомненно, значительно уступают стрептомицину.