Симптом острого живота у детей

течение  острого  аппендицита  зависит  в  первую  очередь    от  расположения

червеобразного отростка в брюшной полости. 

При  ретроцекальном  внутрибрюшном  аппендиците  мышечное

напряжение  и  боль  при  пальпации  будут    меньше,  чем  при  типичном

расположении.    При  забрюшинном  расположении  отростка  живот  может

быть  мягким  на  всем  протяжении,  малоболезненным,  симптом  Щеткина-

Блюмберга,  как  правило,  отрицательным.  В  подобных  случаях 

болезненность  и  мышечное  напряжение  выявляются  в  правой  поясничной

области, а боли иррадиируют в половые органы или по ходу мочеточника. 

 При   тазовом    расположении   боли   локализуются   внизу    живота,  

над лобком, мышечное напряжение отсутствует либо слабо выражено. Боли

могут иррадиировать в половые органы, отмечаются дизурические явления,

жидкий стул со слизью. При вовлечении в воспалительный процесс мочевого

пузыря  в  анализах  мочи  выявляются  лейкоциты,  эритроциты,  плоский  

эпителий.  При  подпеченочном  расположении  червеобразного  отростка  его

воспаление начинается с болей в правом подреберье, здесь же определяется

мышечное  напряжение  и  болезненность  при  пальпации  и    при  

поколачивании  по  правой  реберной  дуге.  При  обратном  расположении

внутренних органов, подвижной слепой кишке или длинном червеобразном

отростке  все  клинические  проявления  аппендицита  будут  локализоваться  в

левой  половине  живота.  При  гангренозном  аппендиците  своеобразие

клинической  картины  обусловлено  поражением  нервного  аппарата

червеобразного отростка, что проявляется стиханием болей в животе. Живот

участвует  в  акте  дыхания,  мягкий  на  всем  протяжении,  отмечается

незначительная  болезненность    при  глубокой  пальпации.  Относительное

благополучие  отмечается  до  развития  картины  перитонита.  У  таких  детей

можно  выявить  тахикардию,  не  соответствующую  степени  гипертермии,

лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Клиническая  картина  у  детей  младшего  возраста.  Клиническая

картина  острого  аппендицита  у  детей  до  3  лет  характеризуется  бурным

началом. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, отмечается

многократная  рвота  и  подъем  температуры  до  38-40  градусов.  Часто

появляется  жидкий  стул,  мочеиспускания  частые  и  болезненные.  При

пальпации  правой  подвздошной  области  ребенок  сопротивляется  осмотру,

отталкивает  руку  хирурга,  подтягивает  правую  ногу,  крик  ребенка 

значительно усиливается. Желательно осматривать детей младшего возраста

с  подозрением  на  острый  аппендицит  во  время  медикаментозного  или

физиологического  сна,  когда  исчезает  активное  мышечное  напряжение,  а

пассивное напряжение, обусловленное воспалением, сохраняется.

У детей с подозрением на острый аппендицит производят   пальцевое

исследование  прямой  кишки.  При  этом  можно  выявить  резко  болезненное

нависание  и  пастозность  стенки  прямой  кишки,  при  позднем  поступлении

ребенка  выявляется  инфильтрат.  Дать  объективную  оценку  мышечному

напряжению  позволяет  электромиографическое  исследование  передней

брюшной стенки. Лапароскопическое исследование в сомнительных случаях

позволяет визуально практически безошибочно подтвердить или отвергнуть

деструктивный  процесс  в  червеобразном  отростке.  При  отсутствии  острого

аппендицита  лапароскопия  позволяет  в  1/3  случаев  выявить  истинную

причину болевого абдоминального синдрома.   

 

 

 

Диагностика атипичных форм острого аппендицита.

 

	Ретроцекальное расположение	Тазовое расположение	Подпеченочное расположение	Левостороннее расположение
Жалобы	Боль  в  правом фланке, поясничной области  справа, иррадиация  в половые органы, дизурические явления	Боль  внизу живота  над лобком, иррадиация  в половые органы дизурические явления, частый жидкий стул	Боль  в  правом подреберье, многократная рвота,  симптом Ортнера	Боль  в  левой половине живота, однократная рвота
Объективное исследование	Резкая  боль  и напряжение мышц  в поясничной области справа	Ректальное исследование  –  боль, нависание, отечность стенки прямой кишки	Боль  и напряжение мышц в правом подреберье, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.	Боль, напряжение мышц  в  левой половине живота, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.
Лабораторные исследования	Анализ  мочи  - лейкоцитурия	Анализ  мочи –  лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий. Копрограмма- слизь, эритроциты лейкоциты

 

Осложнения острого аппендицита. При поздней диагностике острого

аппендицита  приходится  встречаться  с  его  осложнениями:  перитонитом  и

аппендикулярным  инфильтратом.  Перфорация  червеобразного  отростка

проявляется  усилением болей в животе и  ухудшением состояния больного.

Появляется  многократная  рвота,  повышается  температура  до  39  –  40

градусов.  Кожные  покровы  становятся  бледными  и  сухими,  черты  лица

заостряются.  Для  перитонита  характерен  симптом  расхождения  частоты

пульса и температуры. Живот не  участвует в акте дыхания, при пальпации

определяется резкая болезненность и мышечное напряжение во всех отделах

живота,  больше  в  правой  подвздошной  области.  Симптом  Щеткина-

Блюмберга  также  положителен  во  всех  отделах.  По  мере  нарастания интоксикации  ребенок  становится  адинамичным,  вялым,  сонливым,

интенсивность  болей  в  животе уменьшается.  Лабораторные  исследования

подтверждают наличие тяжелого воспалительного процесса. 

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться у детей старшего

возраста на 3  –  5 сутки от начала заболевания. У детей младшего возраста

возможности  ограничения  воспалительного  процесса    в  брюшной  полости

недостаточны из-за слабых пластических свойств брюшины и недоразвития

сальника. При образовании инфильтрата интенсивность болей уменьшается,

но  сохраняются  явления  интоксикации,  высокая  температура.  В  правой

половине  живота  определяется  плотное,  резко  болезненное,  опухолевидное

образование  без  четких  границ.  При  атипичном  расположении  аппендикса

инфильтрат  может  быть  выявлен  в  малом  тазу,    левой  половине  живота,

правой  поясничной  области.  Часто  отмечаются  дизурические  явления  и

жидкий  стул.  В  крови  выявляются  лейкоцитоз,  сдвиг  лейкоцитарной

формулы влево, увеличенное СОЭ. 

С  учетом  трудности  диагностики,  и  в  первую  очередь  у  малышей,

следует  придерживаться  тактики,  закрепленной  приказом  МОЗ  Украины:

“Дети  до  трех  лет  с  неясными  болями  в  животе  должны  быть

госпитализированы в хирургический стационар”, где врачи - хирурги  могут

правильно  оценить  весь  комплекс  клинической  симптоматики,  обнаружить

“диагностический ключ” и действовать адекватно.

При  несвоевременной  диагностике  развиваются  осложнения  острого

аппендицита, обусловленные деструкцией отростка и, в первую очередь- это

перфоративный  перитонит,  который  в  зависимости  от  распространенности

процесса  может  быть  разлитым  и  местным  (неограниченный  и

отграниченный - инфильтрат, абсцесс). В течении перитонита различают три

фазы  (реактивная,  токсическая,  терминальная  по  К.  С.  Симоняну),

длительность и выраженность которых главным образом зависят от возраста

ребенка  и  распространенности  патологического  процесса  -  чем  меньше

ребенок, тем быстрее развивается перитонит и тем более выраженным будет

нарушение  общего  и  локального  состояния,  основой  чего  являются

прогрессирующий  токсикоз  и,  дисметаболизм  на  фоне  морфо-

функциональной  незрелости  систем,  органов  и  тканей.  При  развитии

разлитого  аппендикулярного  перитонита  состояние  ребенка  тяжелое,

значительно  повышается  температура,  рвота  многократная  с  примесью

желчи,  кожные  покровы  бледные,  глаза  запавшие,  нос  заострен  (facies

Hippocrates), язык  сухой с налетом, выражены тахипноэ  и тахикардия, живот 

не  принимает  участия  в  дыхании,  болезненный  и  напряженный  на  всем

протяжении,  выражены  симптомы  раздражения  брюшины,  отмечается

олигурия,  у  маленьких  детей  может  быть  жидкий  стул.  Для  местного

перитонита  также  характерны  высокая  температура,  интоксикация,  но

течение  более  мягкое,  боль,  defence  musculaire    и  раздражение  брюшины

ограничены,  а  при  аппендикулярном  инфильтрате  последний  определяется

как болезненная опухоль в правой подвздошной области.

 

Лечение. Основным принципом лечения острого аппендицита остается

раннее  оперативное  вмешательство.    Аппендекгомию  проводят  типично  с

погружением  культи  отростка  под  кисетный  шов,  у  младенцев  -  без

погружения  культи  (чтобы  предотвратшъ  деформации  v.Bauhini  и

перфорации кишки швами). Дети с выраженными явлениями интоксикации,

метаболическими нарушениями нуждаются в  краткосрочной и интенсивной

предоперационной  подготовке.  Единственным  показанием  к

консервативному  лечению  является  наличие  плотного  неподвижного

инфильтрата.  Лечение  заключается  в  назначении  антибиотиков  широкого

спектра  действия,  забрюшинном  введении  антибиотиков  через

микроирригатор  по  методике  кафедры,  физиотерапевтических  процедур  с

противовоспалительным  действием,  активной  общеукрепляющей  терапией.

При активном лечении отмечается обратное развитие инфильтрата. Ребенка,

перенесшего аппендикулярный инфильтрат, через 1 месяц после завершения

лечения необходимо госпитализировать для выполнения аппендэктомии. При

нагноении    аппендикулярного  инфильтрата  необходимо  произвести    его

вскрытие.  В  послеоперационном  периоде  проводится  активная

антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Через 2–3 месяца в плановом порядке выполняется аппендэктомия. 

При перитоните проводят 2-3 часовую предоперационную подготовку,

направленную  на  дезинтоксикацию  и  коррекцию  нарушенных  функций,  а

потом осуществляют лапаротомию и санацию брюшной, полости (удаление

червеобразного отростка, промывание). 

Дифференциальная диагностика.

Заболевания,  с  которыми  наиболее  часто  приходится

дифференцировать острый аппендицит у детей до 3-х лет:

Кишечная колика, копростаз.

ОРВИ,  острый бронхит, пневмония, плеврит.

Кишечная  инфекция  (сальмонеллез,  дизентерия,  иерсиниоз,  амебиаз),

дисбактериоз, глистная инвазия.

Детские инфекции - корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа.

У старших детей:

Заболевания  желчевыделительной  системы  –    дискинезия

желчевыводящих путей, острый холецистит.

Заболевания мочевыделительной  системы  –  пиелонефрит,

гломерулонефрит, цистит, мочекаменная болезнь.

Заболевания  половой  сферы  у  девочек  –  вульвовагинит,  аднексит,

апоплексия и перекрут яичника, гематокольпос.

Первичный перитонит.  

Мезаденит.

Болезнь Крона.

Воспаление дивертикула Меккеля.

Ревматизм, коллагенозы. 

Абдоминальная форма болезни Шенлейна – Геноха. 

 Пороки  развития  илеоцекального  угла  –  мембрана  Джексона,  спайка 

Лейна, подвижная слепая кишка. 

Психогенные боли в животе. 

 

II Дивертикул Меккеля

 

Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.

В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки - желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды.  
    На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки.  
    В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают:  
1. Свищи пупка полные и неполные;  
2. Меккелев дивертикул;  
3. Энтерокистому.

Эту аномалию открыл Иоганн Фридрих Меккель младший (1781 - 1833 гг.), немецкий анатом из Халле. Он определил различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки: