Травмы живота

      Содержание

      Введение..........................................................................................................3

      Глава 1. Реанимация.......................................................................................4

1. Основные понятия реанимации....................................................5
2. Постреанимационный период.......................................................7

      Глава 2. Травмы живота.................................................................................9

1. Помощь на месте происшествия....................................................9
2. Первичное и повторное исследование........................................10

Заключение....................................................................................................16

Список использованной литературы..........................................................17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Введение 

      Во  время интенсивной терапии шока врач должен хорошо ориентироваться  в возникающих функциональных изменениях сердечнососудистой системы: колебаниях ОЦК, реализации венозного притока, в показателях деятельности сердца и сосудистого сопротивления. Эти изменения могут быть связаны не только с исходным состоянием больного, но и с проводимой терапией.

      Шок имеет множество патофизиологических механизмов, обусловливающих различные терапевтические подходы. Смена гемодинамического профиля может накладываться на предшествующие изменения функции миокарда, особенно у больных пожилого возраста, приводя к выраженной сердечной недостаточности. В настоящее время врач располагает многими фармакологическими средствами, которые могут увеличивать контрактильную способность миокарда, влиять на состояние пред- и постнагрузки и таким образом создавать более экономные режимы работы сердца.

      В практике отделений интенсивной терапии наибольшее распространение получили инотропные препараты положительного действия с коротким периодом полувыведения и вазоактивные средства. Применение вазодилататоров позволяет уменьшить нагрузку на сердце путем снижения венозного возврата (преднагрузки) или сосудистого сопротивления, на преодоление которого направлена работа сердечного насоса (постнагрузки).

      Для определения оптимального гемодинамического  эффекта необходимо мониторирование  показателей гемодинамики. Положительный  инотропный эффект выражается в повышении контрактильности, снижении растяжимости сердца и оптимизации коронарного кровотока. Действие препаратов, влияющих на альфа- и бета-рецепторы, во многом зависит от дозы. 

      Глава 1. Реанимация 

      Реанимация - это система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение, а также способствуют сохранению функций головного мозга, выписке пациента с наименьшими неврологическими осложнениями.

      Необратимое повреждение головного мозга  может быть вызвано резким снижением  транспорта кислорода (при шоке, гипоксемии) или его полным прекращением (клиническая  смерть) длительностью более нескольких минут. Допустимые пределы времени нарушения кровообращения постоянно пересматриваются, в литературе рассматриваются интервалы от 5 до 30 минут. При немедленном применении современных методов реанимации часто можно восстановить функции организма и, таким образом, предотвратить смерть мозга, развитие вегетативного состояния и биологической смерти, а у выживших снизить количество церебральных и других инвалидизирующих осложнений. СЛР может быть начата в любых условиях без использования специального оборудования как лицами, не имеющими медицинского образования, так и врачами - специалистами.

      По  сложившимся понятиям, к состояниям, требующим неотложной помощи относятся  те, которые представляют собой непосредственную или вероятную опасность для  жизни человека.

      Как только останавливается или резко  угнетается дыхание и сердечная  деятельность, начинается кислородное  голодание (гипоксия) организма. Страдают все органы и ткани, но, прежде всего  и больше всего мозг. В обычных  условиях уже через 3--5 мин в мозгу  наступают тяжелые изменения. Если кровообращение и дыхание восстановятся после этого срока, то прогноз будет очень плохим: мозг частично или полностью погибнет. Поэтому сердечно-легочную реанимацию нужно начинать немедленно, в любых условиях, где бы ни произошла остановка дыхания и сердца. 

      1.1 Основные понятия реанимации 

      В настоящее время традиционное представление  о реанимации организма значительно  расширилось. К реанимационным мероприятиям относят теперь не только восстановление деятельности сердца и дыхания после клинической смерти, но и меры, направленные на профилактику клинической смерти, а также искусственное управление функциями дыхания, деятельностью почек, метаболическими процессами и другое. В зависимости от характера основных мероприятий, направленных на оживление организма, различают сердечно-легочную, сердечную, дыхательную реанимацию. К реанимационным могут быть отнесены мероприятия, применяемые еще до момента остановки сердца, например восстановление проходимости верхних дыхательных путей при внезапной асфиксии.

      Показанием  к проведению реанимации является внезапное  прекращение сердечной деятельности (в результате острого нарушения  коронарного кровообращения, рефлекторной остановки сердца у больных во время оперативных вмешательств, поражения электрическим током и других) и дыхания (в результате удушения, аспирации инородных тел, слизи или рвотных масс, утопления, поражения молнией или электрическим током, передозировки лекарственных средств и другого).

      Клинический опыт показал, что наиболее успешной реанимация бывает в тех случаях, когда массаж сердца начинают немедленно после прекращения самостоятельной сердечной деятельности или в течение первых 3 минут клинической смерти. Случаи оживления после более длительных сроков клинической смерти (свыше 8 мин.) с последующим полноценным восстановлением функций мозга чрезвычайно редки и известны как казуистические. Тем не менее наличие даже единичных подобных наблюдений делает обоснованными и обязательными мероприятия по оживлению и при столь продолжительных сроках клинической смерти. Если же продолжительность последней достоверно неизвестна, реанимационные мероприятия должны быть начаты и могут быть прекращены только после того, как по ходу их проведения окажется очевидной их бесперспективность.

      Фактор  времени является определяющим для успеха реанимации. Поэтому во всех без исключения ситуациях реанимация должна быть начата в минимальные сроки после появления показаний. Это требование является строго обязательным. Немедленно начатый непрямой массаж сердца любым обученным человеком, даже не имеющим значительного опыта проведения реанимации, может создать более полноценный кровоток в организме оживляемого пациента, чем массаж, проводимый специалистом, но начатый спустя 3—4 минуты после наступления клинической смерти.

      Статистические  данные показывают, что при наступлении  внезапной смерти у пациентов  с различными нарушениями коронарного  кровообращения, в том числе и  с инфарктом миокарда, но находящихся  в специализированных кардиологических реанимационных отделениях под мониторным наблюдением, эффективность электрической дефибрилляции, непрямого массажа сердца, искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий бывает очень высокой, достигая 96%. Напротив, при наступлении внезапной смерти у этой же категории больных, находящихся вне реанимационного отделения, а тем более во внебольничных условиях, эффективность реанимации не превышает нескольких процентов. Объясняется это чаще всего отсутствием в непосредственной близости от пострадавшего лиц, владеющих приемами первичной сердечно-легочной реанимации. Все виды реанимационных мероприятий и интенсивной терапии на догоспитальном этапе обеспечивает бригада скорой медицинской помощи (по возможности специализированная). 
 

      1.2 Постреанимационный период 

      Постреанимационный  период — период после реанимации и восстановления деятельности сердечнососудистой системы и дыхания, в течение  которого развивается постреанимационная патология различных органов  и систем, так наз. постреанимационная болезнь, описанная впервые В. А. Неговским (1979). Постреанимационный период продолжается при благоприятном течении в среднем около 5 суток.

      Стадия  временной стабилизации функций  развивается при правильном лечении  через 10—12 часов после реанимации. Общее состояние больных улучшается вне зависимости от дальнейшего прогноза, стабилизируется артериальное давление. Вместе с тем при массивной кровопотере, несмотря на ее возмещение, сохраняется гиповолемия — дефицит объема циркулирующей крови до 30%, гипопротеинемия — содержание общего белка в плазме крови ниже 60 г⁄л, анемия — гемоглобин ниже 100 г⁄л. Отмечаются нарушения периферического кровообращения, циркуляторная и анемическая гипоксия, избыток недоокисленных продуктов обмена — повышение концентрации лактата и органических кислот в плазме крови в 1½—2 раза при нормальном рН. Характерны также активное выведение калия с мочой и накопление натрия, развитие функциональной олигурии или анурии вследствие дефицита воды в организме и нарушений кровообращения в почках. Гипокоагуляция, типичная для первых часов после реанимации, сменяется нормализацией коагулирующих свойств крови или начинающейся гиперкоагуляцией. Лечение больных в этот период должно быть направлено на коррекцию отмеченных нарушений гомеостаза. Для этого продолжают искусственную вентиляцию лёгких и инфузионную терапию, осуществляют контроль за центральным венозным давлением и объемом циркулирующей крови, почасовым диурезом, системной гемодинамикой, периферическим кровообращением, биохимическим составом крови и мочи.

      При неблагоприятном течении постреанимационного периода на 3— 5-е сутки прогрессируют гипоксия и нарушения функций различных органов и систем. К циркуляторной, анемической, гипоксической гипоксии присоединяется сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево, то есть увеличивается сродство гемоглобина к кислороду. Одной из причин этого является понижение концентрации в эритроцитах органических фосфатов, главным образом 2,3-дифосфоглицериновой кислоты. Развивается клиническая, картина, характерная для «шоковой почки», «шокового легкого». Присоединяются воспалительные и гнойные осложнения — нагноение ран, пневмония, перитонит, генерализация инфекции. При длительной гипоксии нередко наблюдаются галлюцинации, речевое и двигательное возбуждение, некритичное отношение к окружающему, своему состоянию, психозы. Основу лечебной тактики составляет лечение осложнений на фоне коррекции гипоксии и других нарушений гомеостаза. Особенно важно своевременное начало и правильное проведение длительной искусственной вентиляции лёгких. Одновременно проводят патогенетическую терапию: назначают антикоагулянты, проводят мероприятия, направленные на нормализацию реологических свойств крови и микроциркуляции, корригируют водно-электролитные нарушения, восполняют энергетические затраты организма (парентеральное или смешанное питание).

      В отдаленном периоде после реанимации у 71% больных, перенесших клиническую  смерть или массивную кровопотерю  с гнпотензией, развиваются психоневрологические нарушения, которые могут возникать  через 3 — 4 месяца после реанимации, прогрессировать в течение 6—12 месяцев и сохраняться в течение 2—3 лет и более. Чаще всего наблюдаются неврастенический синдром и нейроциркуляторная дистония. Возникают и очаговые поражения различных отделов нервной системы, проявляющиеся стволово-мозжечковыми расстройствами, пирамидным синдромом. 
 

      Глава 2. Травмы живота 

      Диагностика повреждений внутренних органов  при травме живота затруднена по ряду причин.

      В брюшной полости имеется множество  органов, и все они могут подвергаться изолированному или комбинированному повреждению. Во многих случаях речь идет о травиальном повреждении даже при воздействии значительной силы. Возможна и противоположная ситуация, когда, казалось бы, травиальный ушиб вызывает серьезное повреждение внутренних органов.

      Данные  объективного исследования иногда недостаточны или преувеличены даже у бодрствующих пациентов. Наблюдаемые физические признаки при том или ином конкретном повреждении могут значительно  различаться у разных пациентов.

      У многих пациентов наблюдается извращенное восприятие боли вследствие сопутствующих или предшествующих заболеваний. Наиболее частыми состояниями, изменяющими болевую реакцию, являются интоксикация и травма головы. Нарушения метаболизма, психические и неврологические расстройства также могут затруднять объективное исследование.

      Оценка  и лечение повреждений живота должны проводиться с учетом особенностей организма пациента и его общего состояния. Ниже изложены основные направления  в оказании помощи при повреждении  живота.  

1.  Помощь  на месте происшествия

      На  месте происшествия основные усилия должны быть направлены на обеспечение быстрой и надежной иммобилизации пострадавшего и устранение различных травмирующих факторов. На этом этапе возможно использование военных противошоковых брюк, которые применяются у пациентов с гипотензией. Введение широкопросветного внутривенного катетера (№ 16 или 14) и инфузионная терапия могут осуществляться уже в пути, однако это не должно задерживать доставку пострадавшего в ОНП.