Учение о воспалении

    Накопленные к настоящему времени данные о деятельности иммунофа-гоцитарной системы свидетельствуют о сложных связях между различными клеточными популяциями и неклеточными химическими субстанциями в воспалительном ответе. Различие первичных стимулов определяет разнообразие реакций как по механизму возникновения, так и по характеру участия отдельных гуморальных, тканевых и клеточных компонентов этой системы. Иммунофагоци-тарную систему условно можно разделить на три составные части, каждая из которых ответственна за формирование определенной формы ответа на внешние воздействия. К первой следует отнести систему Т- и В-лимфоцитов. Название «иммунные» прочно закрепилось за процессами, связанными с реакциями антиген—антитело, циркулирующими иммунными комплексами и клеточным цитолизом. Эти реакции, как правило, влекут за собой включение в процесс других клеточных популяций. В тех случаях, когда .параллельно с иммунным конфликтом и деятельностью лимфоидных элементов или вслед за ними начинают действовать ПЯЛ, процесс приобретает характер упомянутого выше иммунного воспаления. Первая, иммунная, специфическая, фаза сменяется в этих случаях второй, неспецифической, фазой — воспалительной.

    Вторая часть иммунофагоцитарной системы — система моноцитарных фагоцитов. В рамках ее деятельности развивается гранулематозное воспаление. Оно является результатом воздействия различных агентов — микробов (микобактерия туберкулеза, бледная трепонема, грибы и др.), химически активных или инертных веществ и т. д., обладающих способностью активировать систему моноцитар-ных фагоцитов, или гистиоцитарно-макрофагальную систему. Скопление вокруг чужеродного агента клеток макрофагального происхождения, т. е. образование гранулемы, обусловливает отграничение возбудителя, фагоцитоз и элиминацию. Общепринятой является следующая трансформация клеточных представителей системы моно-цитарных фагоцитов: моноцит — макрофаг — эпителиоидная клетка — гигантская клетка инородных тел — гигантская клетка Пирогова—Лангханса. Поскольку по мере трансформации моноци-тарных фагоцитов  и макрофагов в эпителиоидные  и гигантские

клетки возможность фагоцитоза прогрессивно уменьшается, подменяясь эндоцитобиозом, гранулема становится выражением реакции гиперчувствительности замедленного типа.

   Третью часть иммунофагоцитарной системы составляет система полиморфно-ядерных лейкоцитов, которая реагирует на внедрение большинства бактерий фагоцитозом и «запускает» иммунный ответ (гуморальный инфекционный иммунитет). При этом воспалительная реакция сопровождается гистолизом (гнойное воспаление).

    Все три клеточные популяции — лимфоциты, моноцитарные фагоциты (макрофаги) и полиморфно-ядерные лейкоциты, взаимодействуя между собой, определяют многообразие реакций иммуно-фагоцитарного ответа. С помощью макрофага, его монокинов в содружественную клеточную реакцию включается фибробласт, служащий репарации — конечной цели воспалительной реакции. Клеточные взаимодействия, меняющиеся в различных стадиях воспалительной реакции и доминирующие- в виде отдельных вариантов при той или иной форме воспаления, определяются медиаторно-ре-цепторными' связями. Таким образом, есть основания говорить о гуморально-клеточных кооперативных взаимоотношениях в ходе развития иммунофагоцитарного ответа [Серов В. В., 1983]. Следует, однако, подчеркнуть, что каждая из этих клеточных популяций в конкретных ситуациях способна реагировать достаточно автономно. Р. Рёссле (1925) подчеркивал, что «...в сущности все так называемые реакции иммунитета демонстрируют нам совершенствование воспалительных способностей мезодермы в смысле усиленной и ускоренной переваривающей способности ее по отношению к тому или иному раздражителю». Другими словами, иммунные реакции — это компенсаторно-приспособительный механизм, филогенетически более поздний, чем собственно воспаление. Они возникли в качестве «дополнения», дальнейшего развития й повышения эффективности этой защитной реакции организма.

    Все изложенное выше свидетельствует о том, что на протяжении более 100 лет после создания И. И. Мечниковым фагоцитарной теории воспаления структурно-функциональная характеристика его непрерывно углублялась и детализировалась по мере совершенствования методического уровня морфологических, биохимических, иммунологических и других исследований.

Изменились ли за тот же длительный период представления о  сущности воспаления и его значении для организма при различных  болезнях? Нет, в этих представлениях не произошло коренных изменений. Еще  в 1928 г. И. В. Давыдовский высказал положение, которое в полной мере сохраняет значение и в настоящее время: «Следует заметить, что с открытием новых технических возможностей споры о воспалении по существу отнюдь не стали менее острыми». Правда, в теорию воспаления время от времени вносили изменения и дополнения. Так, одной из «поправок» к мечниковской теории явилась точка зрения о том, что фагоцитоз нельзя рассматривать в качестве эквивалента воспаления: это важное звено воспаления,   но   все-таки лишь звено в цепи других   биологических

явлений, из совокупности которых  складывается воспалительная реакция  в целом. Эту точку зрения одним  из первых высказал Р. Рёссле (1923), и, как следует из представленных выше данных о роли гуморальных факторов в воспалительной реакции, можно считать, что она нашла свое подтверждение в современных исследованиях. Вместе с тем необходимо учитывать, что фагоцитоз по-прежнему нужно рассматривать в качестве центрального звена воспаления.

    Р. Рёссле (1925) также было выдвинуто положение о физиологическом и патологическом воспалении. По его мнению, они отличаются друг от друга тем, что физиологическое воспаление представляет собой нормальное явление, протекающее постоянно и имеющее эндогенное происхождение, в то время как патологическое воспаление — это следствие случайного воздействия экзогенных повреждающих факторов. В основе того и другого лежат одни и те же механизмы, но при патологическом воспалении развивается «болезненно-повышенная функция» мезодермальных производных, способных очищать соединительную ткань органов от инородных веществ. Р. Рёссле (1925) подчеркивал, что «...физиологическое воспаление — и это существенно важно — состоит из тех же проявлений и ведет к той же цели, что и патологическое». Еще раньше Г. Рибберт (1905) писал, что «...и в нормальном организме постоянно незаметным образом протекают незначительные воспалительные процессы. Мы видели, что в наши легкие постоянно попадают частички пыли, которые возбуждают в них слабые воспаления, а кроме того, несомненно, что и бактерии часто проникают туда и по большей части быстро погибают... Таким образом, местное воспаление можно смело рассматривать как происходящую также при нормальных условиях, но вследствие по незначительности незаметную, повышенную функцию тканей».

    А. И. Абрикосов (1949)* хотя и указывает на качественное различие между физиологическим и патологическим воспалением, соглашается с тем, что то и другое развиваются на основе одних и тех же механизмов и сопровождаются в принципе однотипными явлениями. Он пишет: «Если всмотреться в сущность изменений, совершающихся в тканях при воспалении, то оказывается, что все они имеют место в нормальной жизни индивидуума: так, мы постоянно наблюдаем альтеративные проявления в виде некроби-отических изменений (отживание клеток) и так называемых микронекрозов ткани; непрерывно идет выпотевание из сосудов в ткань жидкости, выхождение лейкоцитов, явления фагоцитоза лейкоцитами и макрофагами белковых, жировых и других частиц, пролиферации клеток... Воспаление представляет собой как бы резкое повышение амплитуды физиологических процессов». Это высказывание следует понимать как признание существования так называемого физиологического прототипа воспаления, наблюдаемого в условиях патологии. С. С. Вайль и Л. Б. Нейнина (1935) указывают на существование качественных различий физиологического и патологического  воспаления при сравнении пищеварительного лейкоцитоза в желудке и гастрита только на основании различной топографии лейкоцитарного инфильтрата в слизистой оболочке, а также отсутствии ее повреждения при пищеварительном лейкоцитозе. Именно вопрос о повреждении тканей при воспалении имеет принци-

пиальное значение.

   Является ли повреждение (альтерация) неотъемлемой частью воспалительной реакции или это лишь фактор, «запускающий» его. Во всех без исключения современных учебниках четко указано, что воспаление всегда включает три основных компонента: альтерацию (повреждение), экссудацию и пролиферацию, т. е. повреждение рассматривается в качестве первого этапа воспалительной реакции. Однако эту точку зрения разделяют не все авторы, особенно так называемые старые.

   В большинстве прежних руководств по общей патологии и патологической анатомии изложение морфологических изменений, характеризующих воспаление, начинается с описания сосудистых изменений, а некоторые авторы даже подчеркивают, что повреждение не является составной частью воспалительной реакции. Так, Ю. Конгейм (1900) пишет: «...с воспалением эти явления (повреждение, раздражение. — Примеч. авторов) ничего общего не имеют, потому что можно доказать наиположительнейшим образом, что они могут быть без последующего воспаления и что — и это еще убедительнее — воспаление развивается очень часто без предварительного наступления этих явлений». Позже эту точку зрения поддержал Г. Рибберт: «Дегенерация и некроз могут протекать как в виде самостоятельных первичных процессов, так и в качестве сопутствующего явления при воспалении, не отличаясь при этом по своему существу».

   Д. И. Головин (1961), рассматривая повреждение тканей в качестве компонента воспалительной реакции, в то же время проводил четкую грань между тем, что является в воспалительном процессе поломом, а что — реакцией ткани на этот полом. Он отмечал: «Итак, воспаление представляет собой противоречивый процесс, в котором сочетаются явления полома и защиты, т. е., с одной стороны, картины гибели клеток и тканей, с другой — воспалительные реации, ведущие к уборке всего мертвого и нежизнеспособного. Изучения в сравнительном аспекте заслуживают прежде всего воспалительные реакции». Хотя этот принципиальный вопрос в современной литературе практически не дискутируется и альтерация, как правило, рассматривается в качестве обязательной составной части воспаления, есть достаточные основания для того, чтобы вновь вернуться к его обсуждению.

   Действительно, во-первых, повреждение, полом не является специфическим компонентом воспалительной реакции, так как он может выражаться в глубоких дистрофических изменениях тканей, не сопровождающихся воспалением. Во-вторых, полом как таковой, например перелом кости, ожоговую рану, инфаркт миокарда, мы так и называем, и не говорим о воспалении, которое может быть реактивным или вовсе отсутствовать, особенно при использовании современных методов лечения. Мы также не рассматриваем разрыв сосуда в качестве составной части следующего за ним сложного процесса тромбообразования, а подчеркиваем, что последнее есть реакция на повреждение сосуда. Поскольку все согласны с тем, что воспаление представляет собой сосудисто-мезенхимальную реакцию на повреждение [Мовет Г. 3., 1975], которая направлена на устранение его последствий, логично было бы четко различать непосредственный эффект действия патогенного фактора и те ответные меры организма, которые он принимает для восстановления гомеостаза.

   В середине 60-х годов появились работы J. Alexander и соавт. (1964), в которых был изложен необычный взгляд на сущность воспалительной реакции. Опираясь на собственные данные о снижении фагоцитарной активности ПЯЛ у больных с ожогами, эти авторы предположили, что развитие инфекционных осложнений и воспалительных процессов у таких больных обусловлено повреждением лейкоцитов и в связи с этим утратой ими способности эффективно бороться с микробами. Таким образом, было предложено рассматривать воспаление как реакцию на несостоятельность фагоцитарной системы, а последнюю — в качестве этиологического фактора воспалительной реакции. Другими словами, «центр тяжести» в вопросе о причине возникновения воспаления был перенесен с микроба на лейкоциты, т.е. на ту систему организма, которая, как всегда считали, является его основным оружием в борьбе с инфекцией. Понятно, что при такой постановке вопроса воспаление следует рассматривать уже не как приспособительную, защитную реакцию организма, а как чисто патологический процесс. Поскольку эта точка зрения не осталась незамеченной, на ней следует остановиться несколько подробнее, при этом нужно подчеркнуть, что она не может быть принята как состоятельная по следующим причинам.

    Действительно, возможны случаи, когда патологический процесс связан с первичной, генетически обусловленной несостоятельностью системы полиморфно-ядерных лейкоцитов. Это бывает, в частности, при клеточно-зависимом дефекте хемотаксиса лейкоцитов, нарушении формирования цитоскелета, дефиците актинсвязывающего протеина, отсутствии лизоцима и лактоферрина, дефиците пируваткина-зы, миелопероксидазы, 6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к уменьшению образования перекиси водорода. Основными причинами нарушения бактерицидной функции лейкоцитов могут являться дефекты комплемента или дефекты либо ингибиторы сывороточных факторов хемотаксиса и др. Некоторые врожденные (так же как и наследственные) дефекты фагоцитарной системы имеют характерную клиническую картину и выделены в такие синдромы, как, например, хроническая (фатальная) гранулематозная болезнь, синдромы Чедиака—Хигаси, Джоб, Алиуга—Гриньяки, Костманна. Описаны редкие формы дефектов фагоцитарной активности ПЯЛ с невыясненными первичными механизмами, приводящие к избирательному снижению устойчивости к какой-либо определенной таксономической группе бактерий или даже к отдельным видам микроорганизмов.

   Аналогичная ситуация наблюдается в тех случаях, когда организм не в состоянии эффективно нейтрализовать микрофлору вследствие не врожденного, а приобретенного повреждения системы ПЯЛ, например при агранулоцитозе и резком снижении общей реактивности организма в связи с тяжелыми болезнями. Возможен, наконец, и такой вариант взаимодействия макро- и микроорганизмов, когда функционально не измененная система ПЯЛ взаимодействует с бактериальным агентом очень высокой вирулентности. В этих случаях система неспецифической антибактериальной защиты неспособна противостоять исключительно сильному по патогенности или массивности бактериальному воздействию. Речь идет в первую очередь об особо опасных инфекциях — чуме, сибирской язве и др.

Во всех перечисленных  случаях врожденная или приобретенная  дефектность фагоцитарной активности не только не способствует развитию полноценной  воспалительной реакции, как это  должно быть, согласно точке зрения J. Alexander (1964), а наоборот, последняя, как правило, оказывается в той или иной мере извращенной либо полностью подавленной. Так, при агранулоцитозе, когда фагоцитарная активность организма резко снижена и нарушена, в ответ на инфекцию развиваются не выраженное воспаление, а язвенно-некротические процессы при минимальных воспалительных изменениях, что и дало повод говорить о том, что не воспаление, а невозможность его развития приводит таких больных к смерти. Именно слабая выраженность воспалительной реакции и ее извращенный характер часто бывают одними из первых сигналов, предупреждающих врача о тяжелом течении болезни в связи с «анергией», «снижением реактивности» и др.