Фармакотерапия в акушерстве. Применение лекарственных средств при беременности и в период лактации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

по дисциплине клиническая фармакология (фармакотерапия)

на тему: «Фармакотерапия в акушерстве. Применение лекарственных средств при беременности и в период лактации».

 

 

 

 

 

              Выполнила:

                                                             студентка 4 курса фармацевтического

                                   факультета группы № 2

                                        

           Проверил:

                                    старший преподаватель

                                             

 

 

Содержание

1. Введение

2. Применение лекарственных средств при беременности.

3. Принципы фармакотерапии у беременных

4. Понятие об эмбриотоксическом, тератогенном и фетотоксическом действии. 

5. Классификация лекарственных препаратов по степени риска возникновения тератогенного эффекта.

6. Основные клинические формы токсикозов беременных. Выбор препаратов для фармакотерапии.

7. Основные нарушения сократительной функции матки:  виды  и  клиническое значение. Фармакотерапевтическая характеристика препаратов, применяемых для коррекции сократительной функции миометрия.

8. Основные факторы, влияющие на процессы экскреции лекарственных средств с молоком матери.Особенности проведения фармакотерапии в период лактации

9. Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

                              

 

1. Введение

Вопросы фармакотерапии при беременности и лактации весьма актуальны. Значительное число осложнений беременности, а также экстрагенитальные заболевания. встречающиеся во время нее, требуют медикаментозной терапии, нередко многокомпонентной. Это же относится и к периоду лактации.

 

В то же время многие врачи общей практики и врачи узких специальностей совершенно не осведомлены об опасности тех или иных препаратов для беременной женщины, её внутриутробного плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании. Провизоры также часто отпускают лекарственные препараты, не учитывая вышеизложенное. Последствия таких необдуманных действий могут быть отрицательными. Должно стать непреложным правилом для врача любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (продажей) любого лекарства женщине репродуктивного возраста обязательно уточнить наличие или отсутствие беременности или лактации. Беременность – специфическое состояние женщины, которое требует повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения лекарства является основной проблемой фармакотерапии при беременности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Применение лекарственных средств при беременности.

Особенности связаны с тем, что лекарственные средства (далее ЛС) действуют: на плод, плаценту, женщину. Плацента имеет ограниченную проницаемость. В зависимости от этого лекарственные вещества могут быть разделены на три группы:

1) не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;

2) проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;

3) проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Большинство препаратов проникают в плаценту за счёт диффузии и (или) активного транспорта.

 Скорость диффузии зависит от ряда факторов:

1. Молекулярная масса: меньше 500 Д легко проходят, более 1000Д не проникают через плацентарный барьер.
2. Скорость плацентарного кровотока: чем больше скорость кровоток, тем быстрее ЛС попадает в организм плода.
3. Связь с белками: чем больше процент связи с белком, тем меньше оно проникает через плаценту.
4. Состояние здоровья женщины: Проницаемость плаценты выше при гипоксии, токсикозах беременности, эндокринных расстройствах, стрессовых ситуациях.
5. Проницаемость повышается при курении, употреблении алкоголя. Могут проникать миорелаксанты, для которых она проницаема.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Принципы фармакотерапии у беременных

Широкое использование ЛС для лечения беременных стало объективной реальностью, определяемой как ухудшением здоровья женщин детородного возраста, так и увеличением возраста «первородящих». Выделяют следующие общие  принципы фармакотерапии беременных:

1. Ни одно ЛС не следует считать абсолютно безопасным для плода.
2. Избегать назначения ЛС в первые 6-8 недель беременности.
3. Первые 3-4 месяца лекарственного лечения следует избегать или проводить с крайней осторожностью.
4. При медикаментозном лечении следует использовать препараты:

1. меньше проникающие через плаценту
2. меньше кумулирующие
3. не обладающие эмбрио-, терато-, фетотокисечким действием.

5)   Потенциальная польза  должна превышать возможный вред, который ЛС может нанести женщине  или плоду

 

Риск патологических изменений зависит от:

1. Природы, свойств, дозировки ЛС
2. Возраста женщины
3. Сроков беременности

Выделяют несколько критических периодов, в которых отмечается наибольшая чувствительность эмбриона к ЛС.

1. Период имплантации(7-14 дней)- внедрения зародыша в стенку матки
2. Период плацентации(3-4 неделя)- образуется плацента
3. Период основного органогенеза(5-6 недели)-закладка органов и систем.

 

 

 

4. Понятие об эмбриотоксическом, тератогенном и фетотоксическом действии.

1. Эмбриотоксическое действие лекарственных средств - отрицательное влияние вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности, часто возникает гипоксия плода, иногда - гибель, а у матери - токсикозы беременных (гестозы), самопроизвольный аборт.

Эмбриотоксическое воздействие характеризуют как внутриутробную гибель на ранних стадиях развития зародыша(первые недели). По принципу «все или ничего».

Эмбриотоксическое действие оказывают :

• гормоны (например эстрагены),
• цитостатики (антиметаболиты- ингибируют определённые биохимические процессы, критически необходимые для размножения злокачественных опухолевых клеток, то есть для процесса деления, митоза, репликации ДНК, что затрагивает и делящиеся клетки зародыша),
• барбитураты,
• сульфаниламидные препараты,
• антибиотики(тормозят синтез белка),
• никотин.
• очень опасны гормональные противозачаточные средства. Прием их следует прекратить не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

 

2. Тератогенное действие- способность ЛС вызывать пороки развития плода. Происходит приблизительно с 2 до16 недели (в период наиболее интенсивной дифференцировки тканей)

Тератогенное действие зависит от ряда обстоятельств:

1. Срок беременности. Наиболее  тяжелые пороки, несовместимые с жизнью, возникают от повреждающего воздействия на ранних этапах эмбриогенеза (первые 56 дней). Они заключаются в грубых нарушениях развития головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. В конце данноготпериода тератогенное вещество может вызвать менее тяжелые пороки, часто совместимые с жизнью (пороки сердца, конечностей, половой сферы), но оно делают человека инвалидом. После 8 гестационных недель, когда в основном закончена дифференцировка органов и тканей, но продолжается развитие центральной нервной системы, репродуктивного тракта, не заращение верхней губы и нёба прием женщиной тератогенного вещества вызывает малые морфологические пороки, такие как незаращение верхнего нёба или губы, пороки пальцев рук и репродуктивного тракта.

2. Большое значение имеет  величина дозы и длительность  применения тератогена.

3. Тератогенезу способствуют  нарушения функции элиминирующих органов (печени и почек).

Существует группа лекарственных веществ, тератогенность которых доказана и применение которых у беременных женщин недопустимо.

К ним относятся:

• высокие дозы витамина А-расщепление неба
• дифенин -противосудорожное, антиаритмическое средство и мышечный релаксант (стабилизацией нейрональных мембран тела нервной клетки, аксонов и в области синапса)- умственная отсталость, микроцефалия, укороченные фаланги пальцев
• андрогены,
• анорексические препараты,
• противоопухолевые,
• противоэпилептические,
• антиэстрогены (кломифенцитрат, тамокси-фен)- Синдром Дауна, пороки развития нервной системы
• противомалярийные,
• непрямые антикоагулянты,
• прогестагены,
• тетрациклин- тератогенное действие возможны уродства.
• антагонисты фолиевой кислоты-триметоприм, пиреметамин, их комбинированные препараты(бисептол, бактрим) -гидроцефалия
• цитостатики,
• алкоголь- 2% всех тератогенных воздействий (способствует возникновению алкогольного синдрома, дефицита роста, нарушений координации движений, гипотрофии плода.)
• подозреваются: сульфаниламиды, глюкокортикоиды. диазепам

3. Фетотоксическое действие- нарушение какой-либо функции плода в результате действия ЛС на плод. С4 месяца до конца беременности.

Оказывают:

• анаприлин-брадикардия плода
• морфин-угнетение дыхательного центра
• аминогликозиды(стрептомицин, гентамицин, амикацин- связ. с 30S-субъединицей бактериальных рибосом и нарушают биосинтез белков в рибосомах, вызывая разрыв потока генетической информации в клетке). Аминогликозиды проходят через плаценту и могут оказывать нефротоксическое действие на плод, ототоксичность. Имеются сообщения о развитии необратимой двухсторонней врожденной глухоты.
• тиреостатики (тиамазол, препараты йода)- врожденный зоб, гипотиреоз
• левомицетин -снижение количества лейкоцитов,  анемия.

Сводная таблица

Группы, лекарственные препараты	Осложнения в результате назначения при беременности
Гормональные и антигормональные препараты
Андрогены и анаболические стероиды	Маскулинизация, при раннем лечении сращение половых губ, при позднем лечении — гипертрофия клитора, гипоплазия матки, кистоз яичника
Даназол (даноген, данол)
Местеролон (провирон) Метилтестостерон
Метандриол и др.
Антиэстрогены	Синдром Дауна, пороки развития нервной системы
Кломифенцитрат (кломид, клостильбегит, перготайм), тамокси-фен (зитазониум)
Антитироидные средства	Врожденный зоб, гипотиреоз
Тиамазол (мерказолил, метизол)Препараты йода
Гестагены	Маскулинизация наружных половых органов, снижение продукции гонадотропных гормонов гипофиза
Гестрион (неместран), медроксипрогестерон (провера) и др.
Глюкокортикоиды	Расщепление нёба (волчья пасть)
Преднизолон и др.
Гормональные контрацептивы (содержат различные комбинации гестагенов с эстрогенами, или гестагены в больших дозах)	Множественные пороки развития конечностей, позвоночника, внутренних органов
Противодиабетические средства — производные сульфонилмочевины	Аномалии развития (?), гипогликемия у новорожденного
Тиреоидные гормоны	Множественные пороки развития
Левотироксин (тироксин, эутирокс), лиотиронин (трийидтиронин) и др.
Противоинфекционные препараты
Аминогликозиды	Поражение слуха и глухота вследствие повреждения VIII пары черепных нервов, нарушения функций печени, почек, дисбактериоз и суперинфекция у беременной женщины с угрозой передачи инфекции плоду, развития послеродового сепсиса
Амикацин, гентамицин (гарамицин), канамицин, тобрамицин (бруламицин), стрептомицин, комбинированные препараты — полижинакс, пимафукорт и мн. др.
Макролиды	Поражение печени
Азитромицин (сумамед) Джозамицин (вильпрафен), кларитромицин (клацид), натамицин (пимафуцин), эритромицин, и др.
Нитрофураны, сульфаниламиды, их комбинации с триметопримом	Гипербилирубинемия, энцефалопатия, гемолитическая анемия, желтуха новорожденных
Фурадонин, сульфадиметоксин, бисептол, ко-тримоксазол и мн. др.
Пенициллины	Сенсибилизация, желтуха (ампициллин), у животных описаны пороки развитияПоражение печени, почек, дисбактериоз у беременной женщины с опасностью инфицирования плода
Ампициллин, амоксициллин, бензил пенициллин и мн.др. Полимиксин В (макситрол, полижинакс), колистин (белкомицин) и др.
Рифрамицины	Гидроцефалия, гибель плода, аномалии конечностей, слухового прохода, мочевыводящих путей
Рифампицин (бенемицин, римактан и др.)
Противомалярийные препараты	Глухота, пороки развития внутренних органов, конечностей, умственная отсталость; ложный гермафродитизм (хинин)
Гидроксихлорохин (плаквенил), хлорохин (делагил), хинин
Тетрациклины	Задержка роста и развития, пороки развития конечностей, катаракта, изменения обмена кальция и фосфора, у новорожденных задержка формирования зубов, изменение их цвета; кроме того, опасны для беременной женщины в связи с нефро- и гепатотоксичностью, возможностью развития дисбактериоза и суперинфекции, потенцированием нейротоксичности других препаратов
Тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин (вибрамицин, супрациклин), метациклин (рондомицин)
Фторхинолоны	Задержка роста и развития хрящевой ткани
Ломефлоксацин (максаквин), норфлоксацин (нороксин), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай, цифран) и др.
Хлорамфеникол (левомицетин)	«Серый» синдром новорожденных, связанный с нарушением функций печени и почек, опасен для беременной женщины: дисбактериоз и суперинфекция
Психотропные препараты
Днтидепрессанты	Пороки развития конечностей (данные противоречивы)
Амитриптилин, имипрамин (мелипрамин)
Барбитураты	Депрессия, подавление дыхательного центра, у новорожденных — синдром отмены, затруднения при приеме пищи, кровотечения. Описаны множественные аномалии развития у животных
Амобарбитал, фенобарбитал и др.
Нейролептики	Нарушения терморегуляции, экстрапирамидные нарушения на протяжении нескольких месяцев после рождения
Аминазин, левомепромазин (тизерцин) и др.
Противоэпилептические средства	Задержка развития, снижение массы тела, пороки развития, синдром отмены у новорожденных
Дифенилгидантоин (дифенин), карбамазепин и др.
Средства для наркоза	Угнетение дыхания при рождении. У мед. персонала операционных — выкидыши, пороки развития плода
Галотан (фторотан), изофлуран (форан), энфлуран (этран)
Транквилизаторы	Множественные пороки развития
Диазепам (седуксен), медазепам (рудотель), феназепам, хлордиазепоксид и др.
Противоопухолевые цитостатики
Алкилирующие соединения, антиметаболиты, алкалоиды и др. растительные препараты, противоопухолевые антибиотики и т.д.	Множественные пороки развития
Препараты, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Бета-адреноблокаторы	Задержка внутриутробного развития, брадикардия, угнетение дыхания и гипогликемия у новорожденных
Пропранолол, окспренолол (тразикор) и др.
Центральные алъфа-2-адреномиметики	Мекониальный заворот кишечника, артериальная гипотензия
Клофелин, допегит
Магния сульфат	Нарушение шевеления плода
Тиазидные диуретики	Тромбоцитопения, повышенная кровоточивость у новорожденных
Гидрохлортиазид (гипотиазид)
Нестероидные противовоспалительные средства
Салицилаты, индометацин	Гибель плода, снижение массы тела, кровотечения и кровоизлияния у плода, преждевременное закрытие боталлова протока, легочная гипертензия у новорожденных
Парацетамол (аминадол, калпол, панадол и мн. др.), фенацетин	Метгемоглобинообразование, при длительном применении и высоких дозах — опасность почечной недостаточности
Антикоагулянты синтетического происхождения
Аценокумарол (синкумар), неодикумарин, фенидион (фенилин) и др.	Гибель плода, гипоплазия носа, умственная отсталость, кровоизлияния, кровотечения у новорожденных
Анорексигенные средства
Амфепрамон (фепранон), фенфлурамин (минифаж), мазиндол (теренак)	Пороки развития сердечно-сосудистой системы, другие аномалии
Бронхолитические препараты
М-холинолитики	Тахикардия
Атропина сульфат, атровент
Бета-адреномиметики	Тахикардия, у новорожденного — гипергликемия, затем резкая гипогликемия, увеличение свободных жирных кислот и билирубина в крови, атоническая непроходимость кишечника, повышение секреции желудочного сока
Орципреналин (алупент), сальбутамол (вентолин и др.), фенотерол (беротек, партусистен) и др.

 

 

5. Классификация лекарственных препаратов по степени риска возникновения тератогенного эффекта.

 

На основании данных, полученных на людях и в большей степени на животных, ЛС классифицируют по степени риска для плода. Существует большое множество классификаций, я приведу основные.

На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории ЛС в зависимости от тератогенности:

- категория A: ЛС, входящие  в эту группу, безвредны для  плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин);

- категория B: экспериментальные  исследования не выявили тератогенного  действия либо наблюдаемые у  животных осложнения не обнаружены  у детей, матери которых принимали  лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, метронидазол);

- категория C: на животных  выявлено тератогенное или эмбриотоксическое  действие препарата, контролируемых  испытаний не проводилось либо  действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);

- категория D: применение  препаратов сопряжено с определенным  риском для плода, однако польза  от их применения превосходит  возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак, аспирин);

- категория X: доказано тератогенное  действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до  и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин) Доказано, что ЛС категории X не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу.

 

 

 

 

ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)

ЛС	Последствия для плода
Андрогены	Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы
Диэтилстилбестрол	Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек
Стрептомицин	Глухота
Эрготамин	Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены	Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов
Йод 131	Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон	Маскулинизация женского плода
Прогестины	Маскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение
Хинин	Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода
Талидомид	Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного тракта
Триметадон	Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды (изотретиноин (Роаккутан), этретинат (Тигазон), ацитретин (Неотигазон)	Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин