Фармакотерапия в акушерстве. Применение лекарственных средств при беременности и в период лактации

 

 

Также ЛС классифицируют следующим образом:

1. Высокого риска(100%)

2. Значительного риска (до 10 недель) –вызывают аборт и/или  пороки

3. Умеренного риска-редко, только при предрасполагающих  ситуациях.

Условия риска:

1. Прием в 1 триместре беременности
2. Возраст <17 или >35 лет
3. Назначение высоких доз.

6. Основные клинические формы токсикозов беременных. Выбор препаратов для фармакотерапии.

Заболеания, возникающие во время беременности и прекращающиеся при ее окончании.

Окончательные причины, почему развивается токсикоз во время беременности, не установлены.  Выдвигается несколько этиопатогенетических теорий, к которым относятся:

• нейрогенная (она связана с повышенными психоэмоциональными нагрузками, неустроенностью личной жизни и т.д.)
• гуморальная (согласно ей, ранний токсикоз рассматривается как отражение различного гормонального дисбаланса);
• рефлекторная (при патологии одного органа происходит раздражение его нервных путей, что приводит к патологической импульсации, сопровождающейся различными клиническими проявлениями).

Классификация:

1. ранние токсикозы-первые 20 недель
2. поздние токсикозы-после 30 недели

Токсикоз на ранних сроках беременности принято разделять на две большие группы – это часто встречающиеся и редко встречающиеся.

К первым относятся рвота беременных, слюнотечение, а ко вторым – дерматит, желтуха, бронхиальная астма и другие проявления.

Рвота беременных одна из самых частых клинических форм ранних токсикозов. Имеет эпизодический характер, не вызывает резкого нарушения самочувствия, лечения не требует.

У 10% симптомы нарастают: рвота ежедневная или по несколько раз в день. Основная гипотеза: нарушение нервной и эндокринной регуляции.

Лечение:

• растительные седативные - валериана и др.,
• транквилизаторы: диазепам-нормализует состояние ЦНС, улучшает сон и способствует устранению симптомов.
• При тяжелых случаях добавляют противорвотные средства: этаперазин, дроперидол. Метоклопрамид противопоказан.

!!!  Используют при необходимости! Не пьют курсами!

• Спленин-нормализует детоксикационную функцию печени
• Витамины группы В, аскорбиновую кислоту
• Коррекция водно-солевого обмена: растворы Рингера-Локка, натрия хлорида. 5% р-р глюкозы. При тяжелых токсикозах до 2,5-3 л
• Парентеральное питание: белковые препараты, жировые эмульсии. До прекращения рвоты

Поздний токсикоз или гестоз

характеризуется появлением отеков, белка в моче, увеличесние веса более 300 граммов в неделю и артериальным давлением выше, чем 130/100. Чем сильнее симптомы, тем тяжелее состояние беременной женщины. Лечение гестоза проводят исходя из конкретной ситуации и степени его тяжести.

Клинические проявления:

1. Водянка беременных (отеки)- накопление жидкости вследствие  нарушения водно-электролитного  обмена. Признак: быстрое нарастание  массы тела >300 г в неделю.

2.Нефропатия:

1. отеки
2. протеинурия
3. гипертония

Причины: генерализованный сосудистый ангиоспазм, что приводит к нарушению маточного кровообращения и гипоксии плода; снижению мозгового кровообращения, почесного кровотока.

3. Преэклампсия- стостояние  обусловленное нарушением мозгового кровообращения(отек мозг, повышение внутричерепного давления)

Симптомы: головная боль, нарушение зрения.

4. Эклампсия-развитие судорог. Осложнения: Гибель плода. инсульт, печеночная или почечная недостаточность

Лечение: 

1. Ограничение объема потребляемой воды- не более 1л/сут
2. Ограничение соли <5г.
3. Гипертонический раствор глюкозы, вит. С, кокарбоксилаза
4. ЛС укрепляющие сосудистую стенку-аскорутин, глюконат кальция
5. При нефропатии диуретики: тиазиды-гипотиазид, фуросемид 25мг/сут 3-4 дня, перерыв+ KCl

Лечение нефропатии однозначно проводится в стационаре:

1. Растительные седативные ЛС
2. Транквилизаторы
3. Магнезиальная терапия по Бровкину: магнезия 25% р-р 20мл + новокаин= каждые 4-6 часов(не более 24г/сут)
4. Сосудорасширяющие в/в: дибазол, эуфиллин, но-шпа
5. При неэффективности:  нифедипин, гидролазин инъекц.
6. Для длительной терапии: допегит, пиндолол(вискет), празозин, нифедипин НЕЛЬЗЯ ИАПФ, БРАТ-2
7. В тяжелых случаях- диуретики: лазикс, маннитол
8. Препараты укрепляющие сосудистую стенку.

Лечение преэклампсии:

1. Госпитализация в интенсивную терпаию
2. Транквилизаторы-диазепам
3. Нейролептики-дроперидол
4. Глюкоза 40%
5. см. лечение нефропатии с пункта 3

Лечение эклампсии:

1. см. пункты 1-3 выше
2. оксибутират в/в для снятия судорог
3. кратковременная ингаляция фоторотана+оксид азота1+ кислород
4. гипотензивные: эуфиллин, дибазол, азометоний
5. тжелая гипертония-> управляемая гипотония с помощью арфонада, гигрония
6. коррекция метаболических растовров: глюкозо-новокаиновая смесь, витамины
7. улучшение микроциркуляции-реополиглюкин
8. диуретики-лазикс, маннитол, альбумины в/в
9. гемодез

7. Основные нарушения сократительной функции матки:  виды  и  клиническое значение. Фармакотерапевтическая характеристика препаратов, применяемых для коррекции сократительной функции миометрия.

Современная  медицина  накопила  большой  фактический

материал  в  области  нарушения  сократительной

деятельности  матки.  Выделяют  2  варианта  данной

патологии:

 

1.  первичная  слабость  родовой  деятельности  —  неадекватное раскрытие  шейки  матки  при  наличии  сократительной деятельности;

2.  вторичная  слабость  родовой  деятельности  —  связана  с прекращением  схваток непосредственно  в  момент  родового акта и возникает после нормальной сократительной деятельности матки.

Также  в  некоторых  случаях  выделяют  и  другие  виды  нарушения  сократительной  деятельности:  атония  (полное отсутствие сократительной активности мышц матки), беспорядочная сократительная деятельность, гипотоническая

дисфункция  матки,  наличие  нерегулярной  сократительной  деятельности,  также  отдельно  выделяются стремительная родовая деятельность и контракционное кольцо — дистоция.

Причины со стороны материнского организма следующие:

1.  нарушения в нервной  системе: снижение функциональной  активности мозговых центров регуляции процессов подготовки материнского организма к родам;

2.  заболевания  органов,  которые  напрямую  не  связаны  с  репродуктивной  (половой)  системой  женщины  (печени,  почек, сердечно-сосудистой системы и т. д.);

3.  заболевания нейроэндокринных  органов — надпочечников, щитовидной  железы, гипоталамуса и др.;

4.  структурные  изменения  мышечного  слоя  матки  (вызывают  проблемное  течение  родового  акта).  К  таким  изменениям приводят операции на матке, аборты, наличие фибромиомы и врожденных аномалий развития матки и придатков;

5.  чрезмерное  перерастяжение  мышечного  слоя  матки  в  случае  многоплодной беременности, крупного  плода  или  большого количества околоплодных вод;

6.  внутренние  препятствия  —  анатомически  узкий  таз,  поперечное  расположение  плода,  неправильное  вставление  головки плода, а также внешние препятствия - опухоли в малом тазу;

7.  генетически обусловленное  белковое истощение мышц матки, в результате мышечной  ткани  не  хватает  сократительных белков, поэтому адекватная сократительная деятельность матки невозможна.

 Со стороны плода наиболее частыми причинами развития нарушения сократительной деятельности матки в родах являются:

1.  пороки развития  нервной и эндокринной систем  плода;

2.  недоразвитие корковых  структур надпочечников плода;

3.  аномалии расположения  плаценты;

4.  недоразвитие структур  плаценты или перезревание плаценты;

5.  нарушения со стороны  маточно-плацентарного и плацентарно-плодового  кровотока.

Сократительная активность и тонус миометрия регулируются нейрогуморальными механизмами. В миометрии находятся м-холинорецепторы, а также b- и b2-адренорецепторы. Стимуляция м-холинорецепторов и b-адренорецепторов вызывает стимулирующий эффект, а b2-адренорецепторов-угнетающий. Кроме того, существенное стимулирующие влияние на сократительную активность миометрия оказывают женские половые гормоны эстрогены, гормон задней доли гипофиза окситоцин, а также простагландины. Вместе с тем имеются эндогенные вещества, угнетающие его сократительную активность (прогестерон и, возможно простациклин). Фармакологическая регуляция сократительной функции миометрия в значительной степени базируется на использовании указанных эндогенных веществ или препаратов, видоизменяющих нейрогенные или гуморальные влияния на матку.

Вещества, влияющие на сократительную активность и тонус матки, подразделяют на следующие группы:

I. Лекарственные  препараты, влияющие преимущественно  на сократительную активность  миометрия

а) усиливающие сократительную активность.

Гормонопрепараты задней доли гипофиза: окситоцин, карбстоцин, питуитрин.

Препараты простагландинов: динопрост (простагландин F2?), динопростон (E2).

Блокаторы b- адренорецепторов: утеротон (пропранолола гидрохлорид).

б) ослабляющие сократительную активность (токолитические средства).

- Вещества, стимулирующие  преимущественно b2-адренорецепторы: фенотерол, сальбутамол.

- Средства для наркоза: натрия оксибутират. Разные средства: магния сульфат.

II. Лекарственные препараты, повышающие преимущественно тонус миометрия

а) Препараты растительного происхождения (алкалоиды и препараты спорыньи): эргометрина малеат, экстракт спорыньи густой, эрготамина гидротартрат, эрготал.

б) синтетические и другие средства: котарнина хлорид, сферофизин, настойка листьев барбариса обыкновенного, трава пастушьей сумки, экстракт чистеца буквицветного, экстракт водяного перца.

III. Лекарственные препараты, понижающие тонус шейки матки

атропина сульфат, динопрост, динопростон.

 

ОКСИТОЦИН (Oxytocinum)

Синонимы: Синтоцин, Синтоцинон, Ипофамин, Оцитоцин, Орастин, Оксистин, Оксит, Партокон, Питоцин, Питупартин, Синпитан, Утедрин, Утеракон и др.

Полипептидный гормон задней доли гипофиза. В настоящее время получают синтетическим путем.

Фармакологическое действие. Вызывает сильные сокращения мускулатуры матки (особенно беременной).

Показание к применению. Для стимулирования родовой деятельности, при гипотонических маточных кровотечениях (кровотечениях, связанных с пониженным тонусом матки) в послеродовом периоде. Может применяться для искусственного вызывания родов (при осложнениях беременности).

Способ применения и дозы. Внутривенно или капельно по 1 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы; начинают с 5-8 капель в минуту, затем количество капель постепенно увеличивают (каждые 5-10 мин на 5 капель, но не более 40 капель в минуту) до установления энергичной родовой деятельности. Капельное введение продолжают в течение всего родового акта, причем количество вводимого раствора можно снизить до минимального, поддерживающего хорошую родовую деятельность. Рекомендуется с начала вливания окситоцина применять спазмолитические (снимающие спазмы) и анальгезируюшие (обезболивающие) средства (апрофен, промедол и др.).

Одномоментное внутривенное введение окситоцина в дозе 0,2 мл (1 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы допускается лишь при полном открытии шейки матки и наличии условий для быстрого естественного разрешения родов.

При слабой родовой деятельности и затяжных родах внутримышечно или в шейку матки 0,5-1 мл. Для профилактики гипотонических маточных кровотечений (связанных с пониженным тонусом матки) вводят внутримышечно по 3-5 ЕД 2-3 раза в сутки ежедневно в течение 2-3 дней, а при наличии таких кровотечений - 5-8 ЕД 2-3 раза в день в течение 3 сут.

Побочное действие. Возможны резкие схватки с развитием внутриматочной гипоксии плода (недостаточного кровоснабжения плода).

Противопоказания. Угрожающий разрыв матки; поперечное и косое положение плода, несоответствие величины головки плода размерам таза.

Форма выпуска. Ампулы по 1 мл (5 ЕД) в упаковке по 5 штук.

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте.

 

ПИТУИТРИН (Pituitrinum)

Синонимы: Гландуитрин, Гипофен, Гипофизин, Питон, Питугландол, Питуиган и др.

Гормональный препарат гипофиза.

Фармакологическое действие. Оказывает окситоцическое (стимулирующее сокращения мускулатуры матки), вазопрессорное (сосудосуживающее) и антидиуретическое (уменьшающее секрецию мочи) действие.

Показание к применению. Для возбуждения и усиления сокращений матки при слабой родовой деятельности, переношенной беременности, гипотонических кровотечениях (связанных с пониженным тонусом матки) и для нормализации инволюции матки (сокращения матки в послеродовом периоде).