в) Базовый конфликт: четыре модели
для подражания — условия раннего
развития
Если проанализировать историю
жизни пациента с кожным заболеванием,
то, с одной стороны, можно выявить
ранний дефицит в сфере тела
и ощущений. Тепло и защищенность,
которые большей частью передаются при
тесном физическом контакте, т.е. через
кожу, часто недостаточны. Мать больными
часто описывается как отвергающая или
холодная, отец — как человек, у которого
постоянно не хватает времени и терпения.
С другой стороны, может обнаруживаться
утрированная нежность со стороны одного
из родителей. В воспитании большое значение
отводилось чистоплотности в широком
смысле этого слова ( «Будь чист» ). В отношениях
между родителями ребенок наблюдает либо
отсутствие нежности, либо ее избыток.
Как позитивные переживания, так и гнев,
споры скрывались от детей. К другим людям
родители относились скорее сдержанно,
недружелюбно или наоборот, старались
выглядеть подчеркнуто дружески и гостеприимно.
В их представлении большую роль играло
то, что подумают о них люди («Что только
об этом могут подумать люди?» ). Установка
родителей к вопросам смысла жизни и веры
многим больным неизвестна («Об этом не
говорилось» ), ИЛИ ОНИ вспоминали отдельные
твердые правила.
г) Актуальные и базовые концепции:
внутренняя динамика конфликта
Кожу можно назвать зеркалом
психических процессов. Не является
случайностью и то, что определенные
участки кожи особенно реагируют
при аффектах. Внешний вид, именно
внешний вид кожных покровов,
особенно много значит для
человека. При помощи этого органа
можно многое сообщить невербально.
По цвету и состоянию кожи мы определяем
молод человек или стар, устал он или бодр,
хорошо ли чувствует себя «в своей коже»,
«чувствует ли он кожей» что-либо. Не случайно
кожу называют «зеркалом души». Часто
центральную роль играют так называемые
мелочи повседневности вроде наших установок
на аккуратность, чистоплотность, вежливость,
честность, справедливость, пунктуальность
и добросовестность, а также на телесный
контакт, нежность и сексуальность. Это
обычно упускают из виду и сам пациент,
и его партнер.
26. Нервная анорексия
и булимия
При психогенном голодании речь
идет в меньшей степени о заболевании
от¬дельного человека, нежели о заболевании
всей семьи, где голодающий становится
носителем симптома. Своей болезнью он
выражает то, от чего страдает вся семья,
однако никто не может высказать или отваживается
только думать об этом. С этой точки зрения
больной является самым сильным в кругу
своей семьи, потому что он отваживается,
ставя под угрозу свою жизнь, обнаружить
семейные проблемы и социальную справедливость.
Какими силами обладают именно эти слабые
и беспомощные внешне люди, проявляется
в той последовательности, с которой они
отказываются от приема пищи и выражают
протест, а также в их честолюбии, их активности
и железном самоконтроле. Последний, конечно,
часто приводит к противоположным действиям:
чтобы не пришлось оправдываться перед
собой из-за своего волчьего аппетита
(учтивость /искренность), они зачастую
поглощают горы еды, чтобы затем исторгнуть
из себя.
в) Базовый конфликт: четыре модели
для подражания — условия раннего
развития
Семьи голодающих обычно
относятся к так называемым
интактным семьям с прочным финансовым
положением. Типично, что в этих семьях
или у одного из родителей весьма высоко
ценится аккуратность, опрятность, вежливость,
дости¬жения и в отношении религии — послушание.
Установка по отношению к телу, чувственности
и сексуальности, как правило, одностороняя,
говоря словами
Dethlefsen и Dahlke (1983), в направлении «одухотворенности»,
«дематериализа¬ции». В этой связи говорят
об «аскетических семьях». Не существует
радости от чувственных, «инстинктивных»
прелестей жизни и нежности. Любовь служит
лишь достижению и благополучию друг для
друга нет времени, контакты с внеш¬ним
миром отсутствуют. Здесь доминируют концепции
типа: «Прежде работа — потом удовольствие»,
«Если ты что-то умеешь, тогда ты что-то
представляешь из себя», «Все, что на столе,
следует съесть» и «Что скажут люди» (учтивость).
г) Актуальные и базовые концепции:
внутренняя «Динамика конфликта»
Когда выросшие в такой
семье дети, обретая самостоятельность,
покидают свой дом, то неизбежно
попадают в конфликт между
тем, чему они научились дома,
и своими собственными желаниями
и установками. Путь в соматику
означает для них не «бегство», а скорее
драматическую акцию, видимое для всех
восстание против конвенций и конформизма
демонстрацией автономности. Так, симптомы
иногда могут отражать семейные конфликты
(ощущение несправедливости: «Почему именно
я? »), а в других хорошо адаптированных
к ситуации семьях они могут быть поняты
как реакция на социальную несправедливость
(например, голод в мире). Физическая очевидность
заставляет семью реагировать на это в
позитивном смысле: поставить проблемы,
пересмотреть концепции. Таким образом,
позитивная психотерапия видит в психогенном
голодании не столько болезненное отсутствие
аппетита или стратегию избегания пищи,
сколько способность при помощи голодания
обратить внимание на что-то в себе или
вокруг себя.
Страдающие анорексией, с одной
стороны, своим примером показывают
какими малыми средствами можно
обойтись (аскетизм и одиночество),
с другой стороны, они обладают
альтруистической способностью
готовить для других и разделять
с другими мировой голод.
27.Ожирение психоврачевание
При быстром похудании никогда
не исчезает жировой слой, а речь
идет только о потере воды, что достигается
благодаря эффекту обезвоживания.
Ожирение менее чем в 5% случаев, является
симптомом органического заболевания
(болезнь Кушинга, гиперинсулинизм,
аденома гипофиза и др.)« Именно при ожирении,
которое с удовольствием представляется,
как следствие органических нарушений
(«железы не работают»; «быть хорошим утилизатором
пищи»), психические и психосоциальные
факторы играют решающую роль. В дополнение
к назначению контролируемой диеты или
курса голодания следует спросить, что
заставляет человека есть больше, чем
это необходимо. Помимо опыта из раннего
детства, что еда является чем-то большим,
чем просто поступление питательных веществ
(на¬пример, внимание матери, «усыпление»
потребностей, уменьшение чувства неудовольствия)
это еще и те концепции, которые мы перенимаем
в процессе воспитания («Ты должен хорошо
есть, чтобы стать большим и сильным»,
«лучше лопнуть, чем что-нибудь оставить
богатому хозяину» — бережливость!). Это
те, которые отражают наше отношение к
еде, наше пищевое поведение. Принцип «Еда
и питье скрепляют душу с телом», наделяет
процесс принятия пищи особым значением.
Общение, внимание, защищенность и надежность
достаются по принципу «Любовь идет через
желудок». В рамках пятиступенчатой позитивной
психотерапии, при помощи позитивного
подхода и содержательного анализа (осознание
пищевых концепций), закладываются основы
полного смысла терапии. Ожирение понимается
как положительное отношение к Я, как актуализация
ощущений, прежде всего вкуса, эстетики
блюд, как щедрость и широта натуры в отношении
питания, как приверженность устоявшимся
традициям в питании («Кто толст, тот прекрасен»).
28. Простудные заболевания
и насморк
Обонятельные импульсы поступают
в лимбическую систему, структуру мозга,
которая расположена вокруг ствола мозга
и является чувствительной зоной. Человек
способен ориентироваться по воспринимаемым
им запахам («хороший нюх» или «чуткий
нос» на что-то), чтобы в случае «подозрительного»
запаха себя защитить. Кроме того, раздражение
обонятельных клеток, поступающее от «хорошо»
оцениваемой нами пахнущей пищи, приводит
к усиленному слюноотделению. Наконец,
нос и гортань выполняют также коммуникативную
функцию. При насморке человек не ощущает
ни запаха, ни вкуса. Больной хрипит; при
определенных обстоятельствах он «не
может выдавить ни звука». В соответствии
с позитивной концепцией, эти патофизиологические
процессы рассматриваются как имеющие
очень большой смысл. Их нужно не устранять,
а понимать. Если кто-то простужен, то инстинктивно
его сторонятся. Речь затруднена, и на
время общение может быть прервано (быть
«безмолвным» или «безответным»). К своему
организму больной относится хорошо. Физические
потребности высоко ценились в его семье.
При недомогании пациент получал много
сочувствия и внимания («Оденься потеплее!»).
В семейной традиции деятельность, с точки
зрения усердия и добросовестности, играла
очень большую роль и меньшую — с позиции
предприимчивости и ответственности.
Ребенок реагировал на конфликты родителей
высокой подверженностью простудным заболеваниям;
он «жертвовал» собой в надежде таким
образом вновь объединить родителей. Пациенты,
которые не очень связаны внешними обстоятельствами
(профессионально или социально), могли
наблюдать у своих родителей, что те каждую
простуду очень ритуализировали: они хотели
«покоя», демонстрировали «плохое настроение»
и «холили» свое заболевание очень интенсивно.
Было очень важно внешне произвести хорошее
впечатление. Достаточно часто возникает
несоответствие между тем, какие правила
общественного и религиозного характера
родители требуют соблюдать и тем, что
они сами делают. По моим наблюдениям,
заболевший насморком «оскорблен» и желает
отстраниться от этой обидной ситуации.
29.Гериатрические проблемы
В Европе старость обычно воспринимается
негативно, иначе, чем в некоторых
странах восточных культур. Снижение
физической активности, болезни, изменения
обмена веществ, окончание профессиональной
деятельности, социальная изоляция и
безнадежность влияют на восприятие
жизни, в свою очередь обусловливающее
ощущение Тело-Я. Порой многолетней привычкой,
разводом или смертью, разлученной с партнером,
они ищут себе занятие в жизни, которое
могло бы увлечь и утвердить их. В подавляющем
большинстве они находят его в одной из
двух сфер: во-первых, в собственном организме,
возрастные или болезненные изменения
в котором создают почву не только для
многолетних размышлений, но и для бесчисленных
консультаций у различных врачей. Выявляемые
нарушения становятся предлогом, позволяющим
поддерживать контакты, и являются тем
занятием, в котором они нуждаются.
Второй момент можно охарактеризовать
как «проблемы справедливости»:
после того, как многие годы
жизни были пожертвованы детям,
теперь в этом уже нет необходимости,
возникает ощущение своей ненужности.
Наши наблюдения показывают, что
у многих пожилых людей в
Германии, в молодом возрасте
особо значимы были сферы достижений
и тела, в то время как контакты
и фантазии (вопросы о смысле)
были развиты в меньшей степени.
Этим объясняются проблемы поколений.
В аргументах за и против
включения старых людей в семью
решающую роль также играют
актуальные способности как сформированные
в процессе развития субъективные
ценности.
Практики, изо дня в день
сталкивающиеся с подобными установками,
поведением и жалобами пожилых
людей, нуждаются в такой ситуации
в ориентирующей помощи, которая
позволила бы им избежать характерных
тупиков и найти выходы в
лабиринтах переживаний престарелых
людей. В качестве такой ориентирующей
помощи, в известной степени как
компромисс, служит модель позитивной
психотерапии, которая помогает
практику сделать свое вмешательство
терапевтичным, т.е. ведущим к решению.
На практике это выглядит следующим образом:
мы спрашиваем о том значении, которое
симптом имеет для пожилого человека и
его социальной группы, пытаясь выделить
при этом и позитивные аспекты: Какие позитивные
аспекты имеет этот возраст? Что значит
для меня тот факт, что я старею? и т.д.
30. Онкологические заболевания:
психоврачевание
В преморбидной стадии у больных преобладают
депрессивные личностные черты со склонностью
легко впадать в состояние беспомощности
и безнадежности при фрустрации. Пациенты
не способны проявлять тревогу, звать
на помощь и изливать свой гнев.. Эти люди
обычно относятся к числу трудоголиков,
максималистов и стоиков. Нередко они
в раннем возрасте переживают утрату важных
лиц из близкого окружения, сохраняют
зависимые отношения с кем-либо из родителей
и страдают сексуальными нарушениями.
Рак чаще развивается у членов семей
доминантного типа в тупиковой ситуации,
когда центр семейного несчастья
перемещается на болезнь и тем
самым сохраняется смысл функционирования
семьи. Юность больных обычно отмечена
чувством одиночества, покинутости, отчаяния;
в то же время они опасаются близко сходиться
с другими людьми. В молодости они посвящают
свою жизнь другому человеку или работе.
Когда они теряют эти жизненно важные
роли (из-за смерти супруга, начала самостоятельной
жизни ребенка, выхода на пенсию), наступает
такое же отчаяние, как в юности. Они переживают
свою боль в себе, отказываются от решения
своих проблем, начинают играть роль жертвы.
Чувство безнадежности и утрата интереса
к жизни угнетает иммунную и гормональную
системы, что приводит к безудержному
производству атипичных клеток.
Вслед за постановкой диагноза
больные, как правило, переживают
шок и заранее оплакивают себя.
Самой распространенной реакцией
является развитие тревожно-депрессивного
синдрома. Возможны также ипохондрические
реакции с истерическими компонентами,
психопатоподобные расстройства с паранойяльными
установками, раздражительным и злобным
настроением. В ряде случаев наблюдаются
депрессивные расстройства, сопровождающиеся
страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализаци-онными
расстройствами, длительной бессонницей,
суицидальными тенденциями. Многие больные
прибегают к спасительной анозогнозии,
упрощают сложившуюся ситуацию и вытесняют
из сознания мрачные мысли об исходе заболевания.
При прогрессировании злокачественного
образования и утяжелении соматического
статуса, особенно при раковых опухолях
желудочно-кишечного тракта, на фоне
тревожно-депрессивного состояния
может развиться нигилистический
бред со слуховыми и тактильными
галлюцинациями (синдром Котара). Иногда
развиваются амнестические расстройства
с конфабуляциями и псевдореминисценциями
(синдром Корсакова), а также делириозно-аментивная
спутанность сознания.
Для психических нарушений
при злокачественных опухолях
характерны астенические расстройства
с выраженной аффективной лабильностью.
При нарастании кахексии, а иногда
и после оперативного вмешательства
развиваются психозы в виде
делирия с нерезко выраженным возбуждением,
немногочисленными галлюцинациями и онирическими
состояниями на высоте психоза. Реже возникают
затяжные тревожно-депрессивные и бредовые
психозы. Последние проявляются в виде
подозрительности, тревоги, малой доступности,
отдельных бредовых идей конкретного
содержания.
31. Мозг и психика
Существование психики невозможно
вне материи функционирующего мозга.
От уровня структурной организации
мозга зависит и уровень его
отражательной способности. Сознание
человека формируется в связи
с развитием его мозга. Врожденное
недоразвитие мозга сопровождается
слабоумием, слабостью волевой сферы,
проявляющейся в беспомощности
при попытке заставить себя сосредоточенно
работать, безынициативностью, медлительностью,
полной пассивностью. Когда в глубокой
старости мозг сильно "дряхлеет",
нередко наступает старческий маразм.
Буйство подкорки может проявляться
в виде истерических приступов, сопровождаясь
плачем, воплями, судорогами, иногда немотой
и даже слепотой. Когда нарушается структура
лобных долей мозга, больные не могут создавать
и удерживать сложные замыслы поведения.
Они не имеют устойчивых намерений и легко
отвлекаются побочными раздражителями,
не могут должным образом осуществлять
самоконтроль. У них снижена инициатива,
ослаблена организованность, проявляется
эмоциональная несдержанность в виде
взрывов смеха, вспышек раздражения или
ярости, отсутствует творческая игра воображения
и сила абстракции. При поражении затылочно-теменных
отделов мозговой коры левого полушария
нарушаются ориентировка в пространстве,
оперирование геометрическими отношениями,
счет в уме и анализ некоторых грамматических
конструкций (См. А.Р. Лурия. Высшие корковые
функции человека и их нарушения при локальных
поражениях мозга. М., 1962.) Учение о мозге
прошло длительную историю, в которой
выделяются две основные тенденции: концепция
строгой локализации психических явлений
и точка зрения, согласно которой мозг
функционирует как единое целое.