Туберкулез органов дыхания

Очаговый туберкулез легких - наиболее частая форма (отмечается у 40-50% всех впервые выявленных больных) - может возникнуть в период первичного заражения в результате гематогенного или лимфогенного распространения инфекции; развивается также при обострении старых очагов и фиброзных рубцов, реже при экзогенной суперинфекции как проявление вторичного туберкулеза. Возможны явления интоксикации. Кашля нет или он редкий и сухой, иногда с выделением скудной слизисто-гнойной мокроты, где МТ обнаруживают сравнительно редко (обычно при исследовании методом флотации, посева или заражении животного). Хрипы в легких при свежем очаговом туберкулезе выслушиваются лишь при прогрессировании болезни или в результате развития фиброзно-склеротических изменений в легких. Лимфоцитов, незначительный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, СОЭ до 20 мм/ч. Туберкулиновые реакции большей частью нормергические, при первых формах процесса иногда гиперергические. Рентгенологически в подключичных областях и в верхушках, реже в других отделах легких обнаруживают отдельные или слившиеся друг с другом мелкие или средней величины очаги неправильно округлой или продолговатой формы на фоне интерстициальных воспалительных изменений (лимфангитов). При обострении старых очагов вокруг них выявляется зона перифокального воспаления. При затихании процесса свежие очаги рассасываются; при переходе его в хроническую форму они уменьшаются, уплотняются, а иногда образуют отдельные конгломераты; при этом возникают рубцовые изменения и плевральные сращения. При прогрессировании очаги укрупняются, сливаются между собой, возможен их распад с образованием небольших каверн.

Инфильтративный туберкулез легких. Его удельный вес в общей заболеваемости туберкулезом органов дыхания у взрослых составляет 25-40%. Патоморфологическим субстратом процесса является преимущественно окссудатив-ное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов и в зоне интерстициаль-но-склеротических изменений. Его развитию способствуют сахарный диабет, грипп, лечение глюкокортикоидами, массивная суперинфекция и пр. Характер и динамика тканевых реакций, а также форма и величина инфильтрата различны. Чаще всего он представляет собой бронхолобулярный фокус размером от 1,5-2 см и более. Но процесс может распространяться на сегмент или целую долю легкого. Творожистая пневмония при преобладании казеозно-некроти-ческих реакций встречается редко. Обычно процесс начинается под видом гриппа, неспецифической пневмонии или лихорадочного состояния неясной этиологии. Первым симптомом может быть кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при значительных размерах воспалительного фокуса физические изменения в легких в начальной фазе болезни часто скудные. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, СОЭ 20-40 мм/ч. В мокроте или в промывных водах бронхов у некоторых больных находят МТ. Казеозная пневмония начинается остро, лихорадка нередко гектического типа, озноб, одышка, боль в груди, кашель с выделением гнойной мокроты, тахикардия, цианоз; над областью поражения определяют интенсивное притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание, крепитирующие или звучные хрипы; в мокроте МТ и скопления эластических волокон; значительный лейкоцитоз, выраженная лимфопения, СОЭ до 50-60 мм/ч; туберкулиновые пробы слабо выражены или отрицательные.

Рентгенологически наблюдаются  различные типы инфиль-тративного туберкулеза: крупные бронхолобулярные очаги  неправильной формы с размытыми  границами, сливающиеся (облаковидные) фокусы, овальные или округлые теневые  образования, перициссуриты, лобиты. Обычно от этих фокусов к корню легкого  отходит «дорожка», представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных  стенок бронхов и сосудов. При  распаде казеозных участков инфильтратов образуются бухтообразные или округлые каверны. При поражении дренажных  бронхов на дне полости распада  иногда может определяться менискообразный  уровень жидкости. В результате бронхогенного  обсеменения в различных отделах  легких формируются отдельные или  множественные очаги, а иногда крупные  фокусы. Казеозные пневмонии рентгенологически  часто имени вид лобита с мелкими  участками распада или крупных  сливных фокусов неправильной формы. Процесс отличается наклонностью к  быстрому прогрессированию по типу так  называемой скоротечной легочной чахотки. При своевременной терапии возможно излечение иногда с исходом в  массивный цирроз легкого. При затихании  инфильтративно-го туберкулеза легких фокусы постепенно уменьшаются или  полностью рассасываются. Иногда они  уплотняются и инкапсулируются, приобретая характер туберкулом или  более мелких очагов.

Туберкулома легких характеризуется наличием фокуса округлой формы, отграниченного от окружающей ткани, диаметром 2 см и более. Может сформироваться при инволюции инфильтрата или в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или диссе-минированного процесса. При заполнении каверны казеоз-ными массами, фибрином, скоплениями лейкоцитов образуется фокус, называемый псевдотуберкуломой. Патомор-фологический субстрат туберкулом различен. Иногда это крупный фокус сплошного творожистого некроза, окруженного фиброзной капсулой (солитарная гомогенная туберку-лома или казеома). Чаще отмечается слоистое строение творожистого очага, окруженного тонкой гиалинизированной капсулой (слоистая туберкулома). Если происходит слияние нескольких мелких очагов, объединяющихся общей широкой капсулой, образуется так называемая конгломератная туберкулома. Туберкулома - часто стабильное образование, которое может сохраняться в течение многих лет. Но иногда туберкуломы, особенно большие, размягчаются, образуется деструкция и возникают бронхогенные очаги в различных отделах легких.

Клиника туберкуломы зависит  от ее характера, величины, а также  от фазы процесса. При стабильном состоянии  болезненные симптомы отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легким увеличивается, а тем более размягчается с образованием каверны. Тогда появляются симптомы интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. В зоне расположения туберкуломы прослушиваются мелкие влажные хрипы. В мокроте обнаруживают МТ. Лимфопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Повышение уровня а₂- и у-фракций в сыворотке крови. Туберкулиновые реакции иногда выражены значительно. При рентгенологическом исследовании обычно в верхних долях, реже в VI сегменте определяют фокусы различной величины с четкими контурами, нередко с вкраплением единичных или множественных мелких плотных или обызвествленных очагов. Такие же очаги могут быть вокруг туберкуломы или в других отделах легких. Наряду с этим видны плевральные сращения и рубцы. При распаде туберкуломы выявляется краевое серповидное, реже центрально расположенное просветление и воспалительная дорожка к корню легкого; при выделении значительной части творожистых масс - широкая с неровными внутренними контурами стенка каверны. Туберкуломы обычно плохо поддаются лечению антибактериальными препаратами и коллапсотерапии; наиболее эффективный способ лечения-оперативное удаление пораженного участка легкого.

При прогрессировании различных  форм туберкулеза легких происходит казеозное размягчение очагов и  образование полостей распада. Если инфильтративное воспаление и очаги  бронхогенного или гематогенного  происхождения рассасываются, а  полость распада легочной ткани  сохраняется, то диагностируют кавернозный туберкулез легких. Он нередко наблюдается в связи с широким применением ту-беркулостатической терапии, под влиянием которой сравнительно быстро рассасываются свежие очаги и зоны пери-фокального воспаления, уменьшаются размеры каверны и истончаются ее стенки, но не наступает ее полное закрытие и рубцевание.

Симптомы интоксикации, а  если каверна небольшая и глубоко  расположена в легочной паренхиме, вокруг нее нет ателектаза и значительной реакции плевры,- то и физические изменения слабо выражены или  отсутствуют (особенно если дренирующий  бронх закрыт слизисто-гнойной пробкой, а тем более облитерирован: такие  блокированные полости, даже значительных размеров, долго остаются «немыми»). При полостях распада с открытым дренирующим бронхом, еще полностью  не санированных, бактериовыде-ление - закономерное явление. В начальном  периоде деструкции появляется ретикулоцитоз, уменьшается содержание лимфоцитов и нарастает сдвиг влево в  лейкоцитарной формуле, причем часть  нейтрофилов приобретает патологическую зернистость; СОЭ до 30-40 мм/ч. При  ликвидации острой вспышки процесса и его переходе в кавернозный  туберкулез гемограмма и СОЭ нормализуются. Рентгенологически свежие и эластические каверны располагаются в относительно неизмененной легочной ткани и часто  имеют округлую форму. Каверны в  фиброзно-скле-ротических участках легкого  имеют неправильные очертания. Санированные каверны обычно тонкостенные и напоминают кисты. Иногда у нижнего полюса каверны  отмечается четкая менискообрааная  тень жидкости, смещающаяся при изменении  положения больного. Этот симптом, связанный  с нарушением дренажной функции  бронхов, приобретает важное диагностическое  значение при неясных контурах каверны. Воспалительная дорожка к корню  легкого по мере инволюции процесса исчезает.

При прогрессировании различных  форм туберкулеза легких развивается фиброзно-кавернозный туберкулез. Болезнь протекает длительно и волнообразно. При обострении выражены явления интоксикации, увеличиваются кашель и количество мокроты, появляются кровохарканье и легочные кровотечения, образуются новые бронхогенные очаги и участки распада в различных отделах легких, чему способствует часто возникающие туберкулезное и неспецифическое поражение бронхов. По мере прогрессирования болезни снижается интенсивность окислительных процессов, возникают дистрофические изменения в различных отделах нервной и эндокринной систем, нарастает артериальная гипотензия, понижается секреция желудочного сока.

Состояние ухудшается в связи  со вторичными специфическими (туберкулез гортани или кишечника) или неспецифическими (амипоидоз паренхиматозных органов, легочно-сердечная недостаточность  и др.) осложнениями. Аускультативные  симптомы обычно резко выражены. Больные  выделяют с мокротой МТ. Отмечаются выраженные патологические сдвиги в  гемограмме и белковых фракциях сыворотки  крови, увеличение СОЭ. Рентгенологически  определяют фиб-розно-индуративные изменения, плевральные наслоения, плотные  или обызвествленные очаги, а  на их фоне, главным образом в  верхних отделах легких, каверны  различной величины неправильной, иногда бобовидной формы с фиброзной  стенкой. При обострении, кроме того, видны «мягкие» недавно возникшие  очаги, чаще в средних или нижних отделах легких. Эта форма туберкулеза  наблюдается главным образом  у неэффективно лечившихся больных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Наиболее частая причина смерти при  фиброзно-кавернозном туберкулезе-его  прогрессирование илегочно-сердечная  недостаточность.

Цирротический туберкулез легких представляет собой исход инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-ка-вернозного туберкулеза в связи с интенсивным образованием фиброзно-склеротических изменений в легких и затиханием активности процесса. Бронхи и сосуды при этом деформируются, развиваются пассивные плевральные изменения, выраженная эмфизема, смещаются органы - средостения. Больные жалуются на значительную одышку, иногда астмо-идного характера, кашель с выделением мокроты, часто гнойной, периодические кровохарканья. Притупление перкутор-ного звука, бронхиальное дыхание, большое количество разнокалиберных хрипов. Границы сердца изменены, тоны его приглушены, резкий акцент II тона на легочной артерии, тенденция к гипотензии. При развитии легочного сердца появляются отеки, увеличиваются размеры печени, возникает асцит. Осложнения-амилоидоз печени и почек. Гемограмма и СОЭ соответствуют фазе процесса. При обострении в мокроте появляются МТ.

При циррозе в результате инволюции инфильтративного туберкулеза  рентгенологически отмечаются массивное  уплотнение и уменьшение объема доли или всего легкого со смещением  трахеи и срединной тени в сторону  поражения, эмфизема нижней доли того же и противоположного легкого. Цирроз, образовавшийся на фоне диссеминированного туберкулеза, отличается диффузными фиброзно-склеротическими  изменениями, наличием рассеянных плотных  или обызвествленных очагов, подтянутыми  вверх корнями легких, срединным  расположением органов средостения (висячее, нередко сердце астеника - капельное сердце). На этом фоне могут  выявляться отдельные или множественные  полости (буллезно-дистрофические изменения  или остаточные, часто санированные каверны). Резко выражена эмфизема легких. Цирротический туберкулез легких- необратимый  процесс, как правило, протекающий  длительно, вяло, но с обострениями. Лечение дает лишь симптоматический эффект.

Туберкулезный плеврит - воспаление плевры в результате воздействия на нее токсических веществ, продуктов тканевого распада либо специфическое ее поражение с формированием бугорка, казеозных очагов при распространении процесса из легкого или из внутригрудных лимфатических узлов контактным, лимфогенным или гематогенным путем.

Симптомы см. Плеврит. Обычно экссудат серозного характера. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в экссудате МТ. Однако при небольшом их количестве результаты бактериоскопического исследования обычно отрицательные. Чаще МТ находят при посеве экссудата на специальные питательные среды и при прививке его морским свинкам. Гнойный плеврит - результат нагноения серозно-фибринозного экссудата либо острый первично-гнойный процесс на почве козеоза плевры. Крайне тяжелое состояние наблюдается у больных с эмпиемой плевры, бурно развивающейся в результате нарушения целости каверны. В гнойной жидкости в 65-90% случаев находят МТ. Геморрагический плеврит наблюдается редко и возникает большей частью при тяжелом специфическом поражении плевры с развитием милиарного или казеозного процесса. У ряда больных геморрагический плеврит обнаруживают после того, как прекращается длительно существовавший ригидный пневмоторакс. Иногда для установления этиологического диагноза, кроме исследования экссудата, используется биопсия плевры. Те или иные формы туберкулезного плеврита встречаются чаще всего у детей и лиц молодого возраста.

Туберкулез верхних  дыхательных путей, трахеи, бронхов - как правило, вторичный процесс, осложняющий различные формы туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Наибольшее значение имеет туберкулез бронхов, который встречается преимущественно при деструктивных и бациллярных формах процесса в легких, а также при осложненном течении бронхоаденита. Его клиническими признаками служат сильный приступообразный кашель, боль позади грудины, одышка, локализованные сухие хрипы, образование ателектазов или эмфизематозного вздутия легкого, «раздувание» или блокада каверны, появление в ней уровня жидкости. Возможно и бессимптомное течение. Диагноз подтверждают при бронхоскопии, когда выявляют инфильтраты, язвы, свищи, грануляции и рубцы, которые нередко вызывают нарушения бронхиальной проходимости.

Редко встречается туберкулез гортани: отмечаются сухость, першение и жжение в горле, утомляемость и  осиплость голоса, боль - самостоятельная  или при глотании. При сужении  голосовой щели в результате инфильтрации, отека или рубцов возникает затрудненное стенотическое дыхание. Диагноз  туберкулеза гортани устанавливают  при ларингоскопии. Туберкулез трахеи наблюдается крайне редко; проявляется  упорным, надсадным громким кашлем, болью за грудиной и одышкой. Диагноз  устанавливают при ларинготрахеоскопии.