Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве

Лечение послеродового кровотечения 

 

• По результатам большинства исследований врачи и медсестры недооценивают тяжесть послеродового кровотечения

 

 

• Отсутствие выделений из матки не исключает маточного кровотечения – атоничная матка вмещает более 1000 мл крови. Первым симптомом кровотечения может быть гемодинамическая нестабильность

 

 

 

 

 

 

 

 

Bose P,et al: Improving the accuracy  of estimated blood loss at obstetric haemorrhage  using clinical reconstructions. Br J Obstet  Gynaecol  2006; 113:919-924

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia:  Principles  and Practice, 4 Edition, 2009 

Лечение послеродового кровотечения 

Причины послеродового кровотечения 
Четыре “T”

 

Четыре “T”

 

Причина

 

Примерная частота

 

Тонус

 

Атония матки

 

70%

 

Травма

 

Лацерация  тканей, гематома, разрыв  матки

 

20%

 

Ткани

 

Остаток последа в матке, инвазия  плаценты

 

10%

 

Тромбин

 

Коагулопатии

 

1%

Клинический случай(4)

 

• Перевод в операционную (кислород+монитор)
• Анестезия?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Использование эпидурального катетера для анестезии при хирургическом контроле легкого и ср.тяжести кровотечения всегда предпочтительна, но оценка верхних дыхательных путей и готовности к общей анестезии должна быть произведена

 

 

Попытки хирургического вмешательства при отсутствии адекватной анестезии приводят к хаосу и потенциально опастны

 

George Gallos et al: The Role of  the Anesthesiologist in Management of Obstetric  Hemorrhage, 2009, Seminars in Perinatology   33,116-123, Elsevier 

Клинический случай(4)

 

• Два в/в доступа (18 G и более) – кристаллоиды, коллоиды(?), Эр.масса, плазма,тромбоцитарная масса. 

 

 

 

 

 

• Mонитор:  Стандарт + Arterial line (нужно? –да)

 

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia:  Principles  and Practice, 4 Edition, 2009 

 

 American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies:Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies, Anesthesiology  2006; 105:198-208.

 

Скорее всего,не требуется дача Эр.массы больным с гемоглобином более 10 gr/l  и обычно больные с гемоглобином менее 6 gr/l требуют переливания крови

Клинический случай(4)

 

• Кровь на группу крови, резус, cовместимость (когда ?) 

 

 

 

 

• Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагуляционный профиль, газы крови)

 

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia  (The American Society of Anesthesiologists  Task Force on Obstetric Anesthesia). Anesthesiology  2007; 106:843-63. 

 

A routine blood cross-match is not necessary  for healthy and uncomplicated parturients for  vaginal or operative delivery. 

Клинический случай(4)

 

• Мониторинг количества мочи
• Уточнение этиологии кровотечения

 

• Подготовка операционной к гистерэктоми

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia:  Principles  and Practice, 4 Edition, 2009 

Лечение послеродового кровотечения 

 

• Перевод в операционную (кислород+монитор)
• Анестезия
• Два в/в доступа (18 G и более) – жидкость
• Mонитор: Стандарт + Arterial line
• Кровь на группу крови, резус, cовместимость
• Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагуляционный профиль, газы крови)
• Мониторинг количества мочи
• Уточнение этиологии кровотечения
• Подготовка операционной к                                                          гистерэктоми

 

 

 

 

Медикаментозное лечение атонии матки. 
Окситоцин

 

 

• Профилактическое (сразу после родов) применение Окситоцина стандартное и эффективное средство для предупреждения атонии матки

 

 

• Послеродовое кровотечение: 10 IU IM, 20 IU in 1L  Saline (250 ml/ hour) 

 

American College of Obstetricians and Gynecologists.  Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No.  76. Washington, DC, October 2006. (Obstet  Gynecol 2006; 108:1039-47.) 

 

Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention  and Management of Postpartum Hemorrhage

Медикаментозное лечение атонии матки. 
Окситоцин

 

• IV Окситоцин 0.1 IU/kg bolus в первом триместре беременности: MAP   30%, total peripheral resistance    50%
• IV Окситоцин 5-10 IU повышает PAP у беременных женщин

 

 

 

Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention  and Management of Postpartum Hemorrhage

 

 

500 ml (Saline+20 IU Окситоцин) за 10 мин не приводит к  кардиоваскулярной нестабильности

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia:  Principles  and Practice, 4 Edition, 2009 

Медикаментозное лечение атонии матки. 
Метергин 

 

• Алкалоид спорыньи (гриб, паразитирующий на ржи и других злаках)
• Methylergonovine (Метергин) – скорее всего действует на альфа-адр. рецепторы.

 

• Доза: 0.2 mg IM каждые 2-4 часа

 

Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention  and Management of Postpartum Hemorrhage

Медикаментозное лечение атонии матки. 
Метергин

 

• При введении IV:  тошнота, рвота, вазоконстрикция, значительное повышение АД, повышение PAP, отек легких
• Инфаркт миокарда, судороги, нарушение мозгового кровообращения

 

 

 

•   Не рекомендован для IV использования!

 

 

Lin YH, et al:  Myocardial infarction  and mortality caused by methylergonovine Acta  Obstet Gynecol Scand  2005; 84:1022. 

 

de Groot AN, et al Ergot alkaloids:  Current status and review of clinical  pharmacology and therapeutic use compared with  other oxytocics in obstetrics and gynaecology  : Drugs  1998; 56:523-535. 

Медикаментозное лечение атонии матки. 
Простагландины

 

• Атония матки сопровождается снижением концентрации простагландинов в крови

 

 

• Простагландины повышают концентрацию Ca внутри клеток (повышают активность  миозина)

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia:  Principles  and Practice, 4 Edition, 2009

 

Медикаментозное лечение атонии матки. 
Простагландины

 

• 15- methyl prostaglandin F2 α (Prostin) – 0.25 mg IM, into the uterine muscle, каждые 15-30 минут (общая доза не более 2 mg)

 

• Побочные эффекты:                                                  повышение температуры, диарея,рвота

 

48

 

64