Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве

 

• А:  RSI,Интубация
• B: ИВЛ
• C: Мониторинг – Arterial line, CVP,
• Дополнительное обследование: рентген легких, ECHO, газы крови
• Дифференциальный д-з?

Отек легких у беременных

 

•  Токолитики -Ритодрин, Тербуталин (протокол Rabin MC – Нифедипин, Индометацин, Атосибан)
• Прееклампсия (3%), чаще после родов при агрессивной даче жидкости
• Кардиальный отек легких

Кардиальный отек легких 

 

• Сопутствующая беременности кардиальная патология

 

• Кардиомиопатия беременных (Peripartum cardiomyopathy)

 

Сопутствующая беременности кардиальная патология 

 

NYHA  class

 

Материнская смертность

 

1. Больные без ограничения  повседневной активности

 

менее 1%

 

2.Больные с незначительным ограничением  повседневной активности

 

Менее 1%

 

3. Симптомы пр незначительной  физической нагрузке

 

5%-15%

 

4. Симптомы в покое, усиливающиеся  при физической нагрузке

 

5%-15%  (детская смертность 20%-30%)

Отек легких у беременных. 
Способствующие факторы

 

• Снижение белков крови( за счет альбуминов)
• Снижение осмотического давления (с 27 до 22 mmHg)
• Увеличение ОЦК

Кардиомиопатия беременных 
Группы риска

 

• Возраст старше 30 лет
• Повторные роды
• Уроженки Африки
• Беременность двумя и более плодами
• Гипертензия в родах
• Кокаин
• Токолитическая терепия (Тербуталин)

Клинический случай(3)

 

• 25года, без отягощенного медицинского анамнеза
• G1P0W40
• Поступила в комнату 23ч.00мин.
• Эпидуральная анестезия 00ч.40мин.
• 1ч.20мин.- жалобы на головокружение, онемение губ,языка.

Токсический эффект местных анестетиков

 

• Системная токсичность (Ц.Н.С.      Сердечно-сосудистая система)
• Meстные токсические реакции (Хлоропрокаин-SA, Лидокаин-SA)
• Аллергические реакции

Аллергические реакции (чаще побочные действия ”имитируют” аллергические реакции)  

 

...у больных с историей крапивницы, бронхоспазма, отека Квинке и кардиоваскулярной нестабильностью только в 15% подтверждается аллергия к местным анестетикам. 

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia:  Principles  and Practice, 4 Edition, 2009 

Лечение.

 

• Прекращаем эпидуральную анестезию
• Кислородная маска, монитор SatO2, ECG, BP
• Старт кристаллоидов, Ефедрин 5-10 mg IV
• Проверка положения эпидурального катетера                                                          (аспирационная проба) 

Почему  выбираем Ефедрин?

 

Высокая концентрация местных анестетиков в плазме крови вызывает как вазодилятацию, так и миокардиальную депрессию, поэтому примение смешанных альфа-бета агонистов предпочтительнее чистых альфа агонистов( Фенилефрин)

Профилактическое применение бензодиазепинов?

 

Профилактическое применение Бензодиазепинов уменьшает частоту судорог и смертность у мышей при интоксикации М.А. из группы Амидов

 

de Jong RH, et al: Benzodiazepines protect  mice from local anesthetic convulsions and  deaths.  Anesth Analg  1981; 60:385-389. 

 

У больных с выраженной экситацией малые дозы Тиопентала (50 mg) или Диазепама (2.5-5 mg) могут предотвратить судороги

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia: 

 Principles and Practice, 4 Edition,2009

 
Системная токсичность М.А. 

 

• Коррелирует с их потентностью Лидокаин:Этидокаин:Бупивакаин=4:2:9                              (средняя кумулятивная доза, вызывающаа судороги у собак)

 

 

 

• Снижение токсичности для Ц.Н.С. Бупивакаин˃Тетракаин ˃Этидокаин ˃Лидокаин

 

 Liu PL, et al: Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration.  Anesth Analg  1983; 62:375-379.

Эффект беременности на системную токсичность М.А.

 

• Снижение судорожного порога – клинически не важно

 

 

• Кардиоваскулярная токсичность М.А. – выше риск у беременных.

 

 

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia:  Principles  and Practice, 4 Edition 

Системная токсичность М.А. 

 

• Респираторный ацидоз снижает порог судорог для М.А. т.к.                                                                                                                                                                                                                             -усиливается мозговое кровообращение и увеличивается доставка М.А. к мозгу                           -увеличивается количество свободной (неионизированной) фракции  

 

 

Клинический случай(3)

 

• Эпидуральная анестезия 00ч.40мин.
• 1ч.20мин.- жалобы на головокружение, онемение губ,языка.
• 1ч.22мин.- генерализованные клонико-тонические судороги

Лечение судорог, вызванных М.А.

 

• Бензодиазепины, если нет – Тиопентал или Пропофол (с осторожностью)
• При некупирующихся судорогах – Сукцинилхолин ( снижает ацидоз)
• Ранее применение липидных эмульсий(?(

 

ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic  Systemic Toxicity

 Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

 

Клинический случай(3)

 

• 1ч.22мин.-  генерализованные клонико-тонические судороги    
• Лечение: Мидазолам 2 mg+Тиопентал 50 mg
• После купирования судорог переход с PCEA (Бупивакаин+Фентанил) на PCA (Ремифентанил)

Устойчивая к лечению остановка сердца - выше риск у беременных. 

 

• Быстрая клеточная гипоксия при остановке дыхания (снижение FRC + повышение MV)
• Трудновыполнимый непрямой массаж сердца
• Быстрое попадание М.А. из эпидуральных вен в сердце   

Летальные вентрикулярные аритмии вызываемые Бупивакаином  

 

• Быстрый блок Na-каналов в систолу и, в отличие от Лидокаина, крайне медленное их освобождение

 

 

• Высокая концентрация М.А в стволе мозга приводит к снижению давления,брадикардии и желудочковой аритмии – эффект более характерен для Бупивакаина (высокая жирорастворимость)

 

Clarkson CW,еt al: Mechanism for bupivacaine  depression of cardiac conduction: Fast block  of sodium channels during the action potential  with slow recovery from block during diastole.  Anesthesiology  1985; 62:396-405.

 

Thomas RD,et al: Cardiovascular toxicity  of local anesthetics: An alternative hypothesis.  Anesth  Analg  1986; 65:444-450. 

Лечение VT/VF

Модификация протокола 
при желудочковых аритмиях, вызванных М.А.

 

• Доза Адреналина?                                                                                             ...может потребоваться более высокая доза Адреналина и Атропина (при брадикардии)

 

Chestnut’s Obstetric Anesthesia:  Principles  and Practice, 4 Edition, 2009 

 

...малые начальные дозы Адреналина (10-100 mcg) предпочтительны

 

ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic  Systemic Toxicity

 Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Модификация протокола 
при желудочковых аритмиях, вызванных М.А.

 

• Вазопрессин не рекомендован 
• Амиодарон – антиаритмик выбора ( не используем М.А. – Лидокаин и Прокаиномид) 

 

ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic  Systemic Toxicity

 Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Модификация протокола 
при желудочковых аритмиях, вызванных М.А. 
Липидные эмульсии 

 

• Липидные эмульсии уменьшают относительное содержание жирорастворимых М.А. в крови и в миокарде, улучшают  проводимость, сократимось и коронарную перфузию

 

Weinberg GL,et al. Lipid infusion accelerates  removal of bupivacaine and recovery from  bupivacaine toxicity in the isolated rat  heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296Y303.

 

ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic  Systemic Toxicity

 Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Модификация протокола 
Липидные эмульсии

 

• Рекомендуется использовать при первых симптомах системной токсичности М.А.
• 1.5ml/kg 20% эмульсия болюс
• 0.25 ml/kg в минуту до достижения стабильного состояния и 10 мин. после этого
• Поднять дозу до 0.5 ml/kg при отсутствии эффекта

 

Максимальная доза 10 ml/kg за 30 мин

Модификация протокола 
Липидные эмульсии

 

• Пропофол – липидная эмульсия, но 1)Низкое содержание липидов (10%)                            2)Негативный инотропный и вазодилятирующий эффект

 

ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic  Systemic Toxicity

 Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Клинический случай(4)

 

• 35 лет, G5P240W ,поступила в комнату в 14.00, эпидуральная аналгезия, роды через 8 часов после поступления

 

•  В послеродовой палате, через час после отхождения последа - жалобы на головокружение, слабость, АД 90/50 mmHg, ЧСС 120/ min, Sat 99%