Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве

Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве

 

Хинчук Андрей M.D

 Rabin Medical Center

 Israel

Причины клинической смерти беременных

 

• Эмболия околоплодными водами
• Кровотечение (ДВС-синдром,отслойка плаценты,предлежание плаценты, атония матки)
• Ятрогенные причины                                                                                     Осложнения анестезии и ошибки при даче препаратов, аллергия                                                                               Гипермагнеземия
• Врожденные и приобретенные сердечные заболевания
• Повышенное давление  в период беременности
• Сепсис
• Травма
• Тромбоемболизм

 

 

 

 

 

Экстренные ситуации в акушерстве

 

• Дыхательная недостаточность
• Сердечно-сосудистая недостаточность
• Кровотечение
• Токсические реакции, вызванные местными анестетиками

Дыхательная недостаточность 

 

Диспнеа 

 60-70% беременных женщин жалуются на *недостаток воздуха*

Клинический случай(1)

 

• 42года, без отягощенного медицинского анамнеза
• G8P4W38
• Поступила в комнату 11ч.45мин.
• Эпидуральная анестезия 12ч.20мин.
• 14ч.00мин. - жалобы на нехватку воздуха

Лечение

 

• Кислород
• Повернуть на левый бок (30%)
• Монитор( ECG, Sat O2, NIBP)
• Прекратить PCEA
• Проверить терапию роженицы

 

Клинический случай(1)

 

• 14ч.00мин. -  жалобы на нехватку воздуха
• Монитор: HR 130/min, BP 90/50 mmHg,   SatO2 90%
• 14ч.05мин. - остановка дыхания

 

DD:   

1.Отек легких (еклампсия, токолитики, болезни сердца – острые или хронические)  

2.Эмболия (Amniotic fluid  embolism, Pulmonary embolism)                              3.Аспирация  

4.Ятрогения (токсичность М.А., гипермагнеземия)                                      

Что делаем?

 

2005

Особенности у беременных: 
верхниe дыхательныe пути

 

• Вентиляция маской           RSI,интубация

 

 

 

Почему?                                                                                                         1. Быстрая десатурация (ФОЕЛ (FRC) снижается  на 20% ,потребление O2 возрастает на 20%)                                                                                                                           2. Опастность аспирации ( LOS pressure  and                        intra-abdominal pressure   ,  gastric emptying    )

Особенности у беременных: 
положение тела  
...начиная с 20 нед. беременная матка давит на полую вену и аорту снижая венозный возврат и вызывает снижение сердечного выброса до 70%.

 

• “Cardiff Wedge” 
• “Human wedge”
• Одеяло, подушка под правый бок
• Ручное смещение матки в левую сторону

Особенности у беременных: 
положение тела (human wedge)

 

Goodwin AP, et al: 

The human wedge: A maneuver to relieve  aortocaval compression during resuscitation in  pregnancy

 Anaesthesia  1992; 47:433-434.

Клинический случай(1)

 

• 14ч.05мин. -  остановка дыхания
• Монитор: HR – брадикардия      асистолия

 

 

DD:   

1.Отек легких (еклампсия, токолитики, болезни сердца – острые или хронические)  

2.Эмболия (Amniotic fluid  embolism, Pulmonary embolism)                             

3.Аспирация  

4. Ятрогения (токсичность М.А., гинермагнеземия)

Что делаем?

 

• Асистолия:                                                                                      -5 циклов CPR                                                              -Адреналин 1 mg каждые 3-5 мин(возможна   замена на Вазопрессин 40U)                                                                  -Атропин 1 mg (каждые 3-5 мин -до 3mg)

 

2005

Особенности у беременных: 
Лекарственные вещества

 

...вазопрессоры, такие как Адреналин, Вазопрессин и Допамин снижают кровообращение в сосудах матки. Но, т.к.нет альтернативы используем их в рекомендованных дозах.

 

American Heart Association: 

Cardiac arrest associated with pregnancy  Circulation  2005; 112:IV-150-IV-153. 

Особенности у беременных: 
непрямой массаж сердца

 

• Положение рук при непрямом массаже сердца несколько выше 

 

• Импеданс грудкой клетки не изменяется

 

 

 

 

J. Nanson, D. Elcock, M. Williams and  C. D. Deakin, Do physiological changes  in pregnancy change defibrillation energy requirements?  Br. J. Anaesth., 87 (2001),237–9.

 

Особенности у беременных: 
Perimortem Caesarean section 

 

Katz VL,et al: Perimortem Caesarean section 
Obstet Gynecol  1986; 68:571-576

 

С 1900 по 1988 год:

 188 РСS – 70% выживших детей после СS выполненной в течении 5 минут после остановки дыхания

Особенности у беременных: 
Perimortem Caesarean section 

 

Срок беременности

 

Рекомендация

 

До 20 недель

 

Perimortem Caesarean section нерекомендуется

 

20-24 недели

 

Perimortem Caesarean section улучшает  результаты реанимации у матери,  но не влияет на выживаемость  плода

 

Более 24 недель

 

Perimortem Caesarean section увеличивает  выживаемость матери и плода

 

Obstetrics for Anaesthetists. John Clift  

Cambridge University Press 2008

Особенности у беременных: 
Perimortem Caesarean section 

 

...лучшая выживаемость у детей при срочной гистеротомии, выполненной после 24-25  недели и  до 5  минут после прекращения сердечной деятельности.

 

American Heart Association: 

Cardiac arrest associated with pregnancy  Circulation  2005; 112:IV-150-IV-153. 

Клинический случай(1)

 

• 14ч.05мин. -  остановка дыхания

 

• Монитор: HR – брадикардия      асистолия 

 

Клинический случай(1)

 

• Восстановление сердечной деятельности после: Адреналин 5 mg Атропин 3 mg непрямой массаж сердца
• Реанимационные мероприятия в  течении 20 мин.
• Закрытие операционной раны в условиях операционной + интенсивная терапия ДВС синдрома

Клинический случай(2)

 

• 37 лет, без отягощенного медицинского анамнеза  
• G3P2(кесарево сечение)W37
• Боли в области малого таза, мониторинг плода – deceleration   
• В операционную в срочном порядке в 10ч.20 мин.
• Спинальная анестезия 10ч.25мин.

Выбор анестезии?

 

• Регионарная анестезия предпочтительна при Кесаревом сечениии, уменьшает материнскую смертность…

 

• Neonatal mortality of very preterm infants born by Cesarean delivery under spinal anesthesia was greater than that of comparable infants delivered under general anesthesia (odds ratio 1.7, 95%)

 

Laudenbach V, et al: Anaesthesia mode  for caesarean section and mortality in  very preterm infants: An epidemiologic study  in the EPIPAGE cohort. Int J Obstet   Anesth 2009; 18;142–9

Клинический случай(2)

 

• Монитор ( ASA стандарт)
• Кислородная маска
• Спинальная анестезия:                                        Бупивакаин 10 mg + Фентанил 20 mcg уровень L4-L5 (блок Т6-Т7)
• 10ч.33мин- падение АД до 80/50 ммртст. ЧСС 80/мин

 

 

Лечение. 
Эфедрин

 

• Прямое действие (alpha- and beta-receptor agonist)
• Непрямое действие (выброс Норэпинефрина)
• Усиливает ацидоз плода (stimulate alpha-adrenergic receptors in brown fat increasing carbon dioxide production)

 

CooperDW,et al. Fetal and maternal effects  of phenylephrine and

ephedrine during spinal anesthesia for cesarean  delivery. Anesthesiology 2002;97(6):1582–90.

Что делать? 
ephedrine versus phenylephrine 

 

Placental Transfer and Fetal Metabolic Effects  of

Phenylephrine and Ephedrine during Spinal  Anesthesia for

Cesarean Delivery

Warwick D. et al: Anesthesiology 2009;  111:506–12

Что делать? 
ephedrine versus phenylephrine

 

Эфедрин более растворим в жирах и проникает через плаценту лучше, чем Фенилэфрин

 

 

 Эфедрин-основание (pKa 9.6),при понижении PH становится более ионизированным (ion trapping!)

 

Placental Transfer and Fetal Metabolic Effects  of

Phenylephrine and Ephedrine during Spinal  Anesthesia for

Cesarean Delivery

Warwick D. et al: Anesthesiology 2009;  111:506–12

Клинический случай(2)

 

• Спинальная анестезия:                                                10ч.33мин- падение АД до 80/50 ммртст. ЧСС  80/мин          Эфедрин 15mg IV
• Продолжительность операции 30 мин.
• 11ч.05 - жалобы на слабость, боль в груди,тошнота,( АД 90/50, ЧСС 100/мин,Sat O2 90%). Объективно:обильная пенистая мокрота.

Что делать?