Исскуственное питание

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутрисосудистое) питание. 

Принципы нутриционной поддержки

• Своевременность.

Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.

• Оптимальность.

Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.

• Адекватность.

Питание должно покрытать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них. 

Оценка энергетических потребностей больного

При проведении нутриционной поддержки (энтерольного и парентнрального питания) необходимо правильно оценить энергетические потребности больного. Оценка энергетических потребностей у критического больного может осуществляться расчетными способами или с помощью непрямой калориметрии.

Наиболее просто оценить начальную энергетическую потребность у критического больного как 25 - 35 небелковых килокалорий на кг массы тела в день. Энергетические затраты обычно находятся в пределах 1500-3000 ккал.

Существуют более точные и сложные формулы расчета, такие как уравнение Харриса – Бенедикта .

Уравнение включает в себя рост, вес, возраст и пол больного с добавлением так называемого стрессорного фактора:

ЕОО (мужчины) = 66 + (13,7хМТ) + (5хР) - (6,8хВ)

ЕОО (женщины) = 655 + (9,6хМТ) + (1,8хР) - (4,7хВ)

где ЕОО - основной обмен (ккал)

МТ - масса тела (кг)

Р - рост (см)

В - возраст (лет).

Хирургическое вмешательство может добавить до 10%, тяжелая травма до 30%, сепсис от 20 до 50 % и тяжелые ожоги до 100% к расчетным показателям.

В среднем расчетные методы достаточно точно соответствуют реальному расходу энергии, но в каждом конкретном случае колебания могут быть от -30 до +50% и никогда нельзя точно предугадать окажется ли энергопотребность данного конкретного больного выше или ниже расчетного уровня. Таким образом, допустимо отклонение в расчетах у критических больных на 20-30%.

Для различных условий энергетическая потребность вычисляется путём умножения основного обмена на различные коэффициенты:

• Состояние покоя на койке - 1,2.
• Амбулаторные условия - 1,3.
• Анаболические состояния - 1,5.

 

 

При стрессовых ситуациях интенсивность энергопотребления изменяется, и в зависимости от состояния больного суточная потребность в энергии предположительно может быть следующей:

• После плановых абдоминальных операций - 30-40 ккал/кг.
• После радикальных операций по поводу рака - 50-60 ккал/кг.
• При тяжелых механических скелетных травмах - 50-70 ккал/кг.
• При черепно-мозговых травмах - 60-80 ккал/кг.

Энтеральное питание

Энтеральное питание (ЭП) – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

Смеси для энтерального питания

Выбор смеси для энтерального питания зависит от множества факторов: заболевания и общего состояния больного, наличия нарушений пищеварительного тракта пациента, необходимого режима энтерального питания.

Общие требования, предъявляемые к энтеральным смесям:

• Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).
• Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.
• Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300–340 мосм/л).
• Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
• Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.
• Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).

 

 Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребности больного в жидкости. Суточная потребность в жидкости обычно оценивается как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25% от общего объема питания.

В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, приготовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского питания ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов.

Для энтерального питания могут быть использованы как элементные (модульные) формулы, так и полимерные формулы, содержащие белки, жиры и углеводы в пропорциях, характерных для обычной диеты. Существуют и так называемые специальные формулы энтерального питания, разработанные для различных категорий больных.

Стандартные питательные смеси для энтерального питания — смеси, содержащие все компоненты питания, сбалансированные в соответствии с суточными потребностями в них здорового человека.

Компоненты стандартных смесей — это белки (казеин и белки молочной сыворотки), растительные масла, мальтодекстрин, кукурузный сироп, сахар, растительные масла, реже — среднецепочечные триглицериды, комплекс витаминов и микроэлементов, количество которых соответствует или несколько превышает суточные потребности здорового человека.

Стандартные смеси предназначены для широкого спектра патологических состояний, сопровождающихся недостаточностью питания без значительных расстройств системы пищеварения и выраженных метаболических особенностей патологического состояния, которое требует особого состава (формулы) смеси.

В эту группу включены смеси, ориентированные как на обычные, так и на повышенные потребности в белке и энергии.

Историческое значение имеет тот факт, что к группе изокалорийных смесей относятся первая полноценная отечественная сбалансированная питательная смесь «Инпитан», смесь «Оволакт» на основе белка куриного яйца и смесь «Изокал».

Стандартные смеси делятся на смеси, содержащие пищевые волокна и не содержащие их.

При этом стандартные смеси могут быть изокалорийными (от 1 ккал/мл до 1,5 ккал/мл при стандартном разведении) гиперкалорийными (1,5-2,0 ккал/мл при стандартном разведении).

В свою очередь, изокалорийные смеси могут быть изопротеиновыми, то есть содержать нормальное количество белка (до 44 г/л) — и гиперпротеиновыми — содержать белка 44 г/л и более.

Гиперкалорийные смеси могут содержать обычное (до 62 г/л) и повышенное (62 г/л) и более количество белка (гиперпротеиновые). Спектр имеющихся в настоящее время в России стандартных смесей представлен на.

Важно отметить, что в последнее время появились смеси для перорального приема фирмы В. Braun (Германия) — «Нутрикомп стандарт ликвид» и «Нутрикомп энергия ликвид», что существенно расширяет возможности применения клинического питания у пациентов.

Кроме того, необходимо подчеркнуть очевидность того, что при равном качестве состава питательных смесей предпочтительными для питания в клинике являются жидкие, а не сухие смеси, требующие дополнительных усилий по приготовлению жидкой смеси.

Бесспорным лидером, выпускающим наиболее широкий спектр стандартных смесей для энтерального питания, является фирма «Нутриция», которая представляет не только сухие, но и жидкие, готовые к употреблению и обладающие явными преимуществами, смеси. В их числе: «Нутризон стандарт», «Нутризон энергия», «Нутризон» с пищевыми волокнами, «Нутридринк».

Преимущества энтерального питания

Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:

• Энтеральное питание более физиологично.
• Энтеральное питание более экономично.
• Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.
• Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
• Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.

Показания к энтеральному питанию

Показаниями к проведению ЭП, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.

Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

• Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).
• Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).
• Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).
• Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).
• Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
• Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
• Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
• Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
• Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
• Травма, ожоги, острые отравления.
• Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
• Инфекционные заболевания.
• Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
• Острые и хронические радиационные поражения.

 

 Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию: