Исскуственное питание

• Клинически выраженный шок.
• Ишемия кишечника.
• Полная кишечная непроходимость (илеус).
• Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.
• Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

 

 

Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

• Частичная обструкция кишечника.
• Тяжелая неукротимая диарея.
• Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.
• Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.
• Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых (каловых) масс в кишечнике(по сути – парез кишечника).

 

 Общие рекомендации по проведению энтерального питания

Сформулированы простые и ясные рекомендации проведения энтерального питания:

• Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.
• Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.
• Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.
• Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной (25-35 ккал\кг\сут ).
• В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .
• Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).
• Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.

Существуют различные виды доступа в желудочно-кишечный тракт:

• Доступ на уровне желудка.

Наиболее простой и физиологичный доступ на уровне желудка позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений (диарея, запор) и осуществить декомпрессию, но требует, чтобы пациент находился в сознании и не имел нарушений моторной функции желудка.

• Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки.

Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстную, тощую) снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка.

• Назогастральный или назоеюнальный доступы

Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы.

• Доступ через гастро-, дуоденостому.

При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Виды зондов для энтерального питания

Для введения питательных веществ используются назогастральные (назоэнтеральные) и перкутанные зонды. Как правило все зонды являются рентгеноконтрастными.

• Назогастральные и назоэнтеральные зонды.

В настоящее время преимущественно используются тонкие пластиковые (силиконовые и полиуретановые) зонды. Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно- или двух- или трехпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению. При отсутствии промышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней.

• Перкутанные зонды.

Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых оперативным путем: фарингостомии, шейной эзофагостомии, гастростомии, еюностомии. Наиболее популярным и безопасным методом последние годы является перкутанная (чрескожная) эндоскопически контролируемая гастростомия. Она выполняется с помощью разовых хирургических наборов.

Способы введения питательных смесей в зонд

Существует два основных способа введения питательных смесей в зонд: пассивный (гравитационно-капельный) и активный (ручной или аппаратный).

• При пассивном методе непрерывное вливание через зонд осуществляется через стандартные инфузионные системы (с разрушенным фильтром) и регулируется дозатором.
• Ручной метод подразумевает дробное введение питательной смеси с помощью шприцев.
• Наиболее эффективно введение смесей с помощью насосов-инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем.

Когда начинать энтеральное питание

В литературе о упоминается о преимуществах “раннего” парентерального питания. Приводятся данные, что у больных с множественными травмами непосредственно сразу после стабилизации состояния, в первые 6 часов от поступления, начинали энтеральное питание. По сравнению с контрольной группой, когда питание начиналось после 24 часов от поступления, отмечено менее выраженное нарушение проницаемости кишечной стенки и менее выраженные полиорганные нарушения.

Во многих реанимационных центрах принята следующая тактика: энтеральное питание должно начинаться так рано, как только это возможно - не только с целью немедленно добиться восполнения энергозатрат пациента, а с целью предупредить изменения в кишечнике, что может быть достигнуто энтеральным питанием при сравнительно малых объемах вводимой пищи.

Теоретическое обоснование раннего энтерального питания.

Отсутствие энтерального питания   приводит к:
Атрофии слизистой.	Доказано в экспериментах на животных.
Избыточной колонизации тонкой кишки.	Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте.
Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток.	У людей имеется нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и в критических состояниях.

Режимы энтерального питания

Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

Существуют следующие режимы проведения энтерального питания:

• Питание с постоянной скоростью.

Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

• Цикличное питание.

Непрерывное капельное введение постепенно "сжимают" до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

• Периодическое, или сеансовое питание.

Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.

• Болюсное питание.

Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

• Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.

Осложнения энтерального питания

Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.

Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины.

• Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.
• Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
• Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.

Классификация осложнений энтерального питания

Различают следующие виды осложнений энтерального питания:

• Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях).
• Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация).
• Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).

О стерильности при энтеральном питании

В качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной агрессии. Опасность представляет как возможность заражение больного микроорганизмами из питательной смеси, так и отравление образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. В качестве других сопутствующих развитию инфекции факторов называют антибактериальную терапию, угнетение иммунитета, сопутствующие инфекционные осложнения и др.

Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц. Представляется обоснованным, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа.

Энтеральное питание более физиологично. Оно не требует стерильности. Смеси для энтерального питания содержат все необходимые компоненты. Расчет потебности в энтеральном питании и методика его проведения значительно проще, чем при парентеральном питании. Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций на кишечнике. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.