Этиология и патогенез алкоголизма

III стадия диагностируется  при падении толерантности к  алкоголю:

• снижение толерантности к концу запоя;
• постоянное снижение толерантности;
• «истинные» запои;
• наличие выраженных изменений нервной системы, внутренних органов или психики (вплоть до слабоумия).

IV стадия диагностируется  в возрасте инволюции при снижении  интенсивности влечения к алкоголю, урежении периодов злоупотребления  алкоголем, сокращении их длительности:

• уменьшение длительности периодов потребления алкоголя, более редкое их возникновение;
• переход на эпизодическое употребление алкоголя с резким ослаблением или исчезновением влечения к нему;
• отказ от употребления алкоголя [17].

В классификации  алкоголизма А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой (1973) расширено понимание наркоманического синдрома, даны границы алкоголизма как нозологической единицы. Авторы выделяют следующие стадии болезни.

I стадия, начальная,  или неврастеническая, которой свойственны  появление влечения к алкоголю  и состоянию опьянения (психическая зависимость), возрастание толерантности (устойчивости) к принимаемым дозам алкоголя и астенический симптомокомплекс (повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница, раннее утреннее пробуждение и т.д.). На этой стадии изменяется форма употребления алкоголя (переход от эпизодического к систематическому его приему). Диагноз этой стадии авторы устанавливают только на основании ведущих симптомов – признаков наркоманического синдрома: зависимости и измененной реактивности (повышение толерантности, утрата контроля).

II стадия – средняя, или наркоманическая, которая сопровождается нарастанием влечения к алкоголю, измененной формой опьянения (частые амнезии), а главное – потерей контроля, появлением абстинентного синдрома, псевдозапойным пьянством. На этой стадии появляются определенные, характерные, более выраженные нарушения психики, поражение внутренних органов и нервной системы.

III стадия – исходная, или энцефалопатическая, при которой развивается запойное пьянство, уменьшается выносливость к алкоголю, отмечаются более тяжелые нервно-психические нарушения и заболевания внутренних органов и нервной системы, чаще возникают алкогольные психозы.

 Основываясь  на частотно-количественных критериях,  Э. И. Бехтель (1986) предложил следующую классификацию бытового пьянства.

• Абстиненты – не употреблявшие спиртные напитки по крайней мере в течение года или употреблявшие их столь редко и в столь небольших количествах, что этим можно пренебречь (до 100 г вина 2–3 раза в год).
• Случайно пьющие – употребляющие обычно 50–150 мл водки (максимум 250 мл) от нескольких раз в году до нескольких раз в месяц.
• Умеренно пьющие – употребляющие по 100–150 мл (максимально 300–400 мл) спиртных напитков 1–4 раза в месяц.
• Систематически пьющие–употребляющие 200–300 мл водки (максимум 500 мл) 1—2 раза в неделю.
• Привычно пьющие – употребляющие 300–500 мл водки (максимум 500 мл и более) 2–3 раза в неделю [21].

 По темпу  течения выделены медленный (слабо  прогредиентный), умеренный (прогредиентный), выраженный (быстро прогредиентный) и галопирующий типы.

 По равномерности  течения – равномерный, неравномерный (скачкообразный).

 По времени начала  – ранний (ювенильный), средний (типичный) и поздний варианты. Сформулировано понятие о динамике (стреотипе) бытового пьянства. Выделены 3 типа:

• начальный – усиление алкоголизации и устойчивости к спиртным напиткам, появление и развитие алкогольной потребности, изменение характера опьянения (дифференцировка и усложнение клинической картины, углубление эйфоризирующего эффекта, незначительное последействие);
• апогея – толерантность к спиртным напиткам, алкогольная потребность достигают наивысшего для данного индивида уровня, происходят дальнейшая дифференцировка и усложнение клинической картины опьянения, запаздывание симптома насыщения, появляется последействие;
• исхода – снижение алкогольной потребности и связанное с ним сокращение потребления спиртных напитков, падение их эйфоризирующего действия, снижение толерантности, преимущественно декомпенсированное опьянение.

В зависимости от ведущего мотива выделено 3 типа потребления спиртных напитков:

• социально обусловленный – употребление спиртного связано с удовлетворением потребности в общении, самоутверждении, референтной ориентации. Характерен для молодежи и лиц, случайно употребляющих спиртные напитки;
• психологически обусловленный – алкоголь употребляется для получения эйфории, достижения психического комфорта, снятия эмоционального напряжения и разрешения конфликтов. Свойствен лицам более старшего возраста и людям, умеренно и систематически употреблящим спиртные напитки;
• биологически обусловленный – спиртные напитки употребляются не только для психологической, но и для соматической коррекции. Характерен для лиц старшего возраста, привычно пьющих и больных алкоголизмом.

Субъективная оценка больных алкоголизмом своего состояния в различные периоды жизни и на разных этапах развития болезни (абстинентное и постабстинентное состояние, этап формирования ремиссии, ремиссия) представляет существенный интерес для исследователей как с точки зрения ее соответствия реальности, так и в плане оценки адаптации на разных этапах лечения и реабилитации. Нарушение самосознания у больных алкоголизмом наблюдается практически на всех этапах развития болезни.

В то же время для успешной адаптации больного и его медико-социальной реабилитации имеет значение не только преодоление фактора отрицания болезни пациентом (анозогнозия), но и степень его критичности к своим психопатологическим переживаниям, способность оценивать свой статус как статус больного человека, а также адекватность восприятия внешних обстоятельств, собственной личности и своих возможностей. Искажение этих показателей затрудняет приспособляемость к среде.

Весьма существенна не только критичность больных к  своему психическому и физическому здоровью, но и их отношение к различным сторонам своего функционирования, удовлетворенность своей жизнью в целом и ее различными составляющими, т.е. показатели качества жизни [18].

1.3. Стадии алкоголизма

Итак, согласно классификации А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой выделяют три последовательных стадии алкоголизма – начальную, неврастеническую (I), среднюю, наркоманическую (II) и конечную, энцефалопатическую (III). Каждая из стадий характеризуется типичными для нее признаками – симптомами и синдромами.

Развитию алкоголизма  предшествует бытовое пьянство. Основной показатель бытового пьянства – частота и количество употребляемого алкоголя как средства решения психологических, социальных и биологических проблем. Многократное и регулярное употребление алкоголя даже с выраженным опьянением не является алкоголизмом, если не сопровождается характерными для этого заболевания признаками. Бытовым пьянством принято считать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы в обществе, в семье, на работе [29].

Эту форму злоупотребления  алкоголем многие специалисты признают как донозологическую стадию алкоголизма, ей нередко дают разные названия: «злоупотребление алкоголем», «донозологический алкоголизм», «бытовое пьянство» и др. Алкоголизм обычно развивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы даже за год-два).

Сложность диагностики первой стадии алкоголизма, трудность дифференциальной диагностики с бытовым пьянством, отсутствие лабораторных методов диагностики, стремление больных всячески преуменьшить степень алкоголизации в сочетании с анозогнозией делает необходимым более подробное рассмотрение этой стадии.

На этом этапе  первые признаки формирующегося алкоголизма  недостаточно очевидны: регулярное потребление, увеличение толерантности и психическое влечение к алкоголю могут быть в течение жизни и у здоровых людей, а чтобы оценить глубину и выраженность психического влечения необходимо хорошо знать больного, его связи, отношения, ценности, поведение.

В то же время вышеперечисленные  признаки означают следующее: возможность  массивной постоянной интоксикации и ее желанность. По сути дела интоксикация на этом этапе уже систематическая. Эта интоксикация превышает допустимую физиологическую, знаком чего служат рвоты в состоянии массивного опьянения, ограничивающие дальнейший подъем толерантности. Но постепенно защитные механизмы начинают исчезать: рвота в состоянии массивной интоксикации и отвращение к спиртному на утро отсутствуют. Возможность массивной (нефизиологической) постоянной интоксикации означает меняющуюся реактивность организма на действие токсического агента. Поэтому регулярность алкоголизации (в отличие от эпизодического употребления спиртного), подъем толерантности, исчезновение защитных механизмов являются симптомами, входящими в синдром измененной реактивности.

На этом этапе появляются новые патологические симптомы. На следующий день после алкоголизации  больные не в состоянии отчетливо  вспомнить события минувшего  вечера, не помнят мелкие детали происходившего, некоторые события вспоминаются как бы в тумане. Эти нарушения памяти называются палимпсестами. С появлением палимпсестов опьянения наблюдаются изменения поведения в состоянии опьянения, т.н. «заострение характерологических личностных черт». Человек, обладавший в преморбиде тревожно-мнительным характером, начинает обнаруживать черты карикатурной настороженности; в ряде случаев отмечается усиление чувств ревности к жене, часто наблюдается склонность к рисовке, переоценка собственных достоинств, склонность рассказывать полуфантастические истории. Все это контуры будущих характерологических стабильных сдвигов, патологического развития личности [25].

Изменение поведения в  опьянении и пятикратное увеличение изначальной толерантности свидетельствуют о дальнейшем изменении реактивности организма в отношении алкоголя.

Потребность в алкоголе становится все интенсивнее и все больше определяет жизнь пациента, обусловливает  его деятельность для удовлетворения этой потребности. Обсессивное влечение к алкоголю все больше определяет настроение и поведение больного: даже когда удается преодолеть мысли об алкоголе, тяготит чувство незавершенности. В этом состоянии многие ищут индивидуальные «объективные» обоснования пьянства, стараются убедить себя в целесообразности алкоголизации именно в этот момент (для снятия «сердечных болей», для облегчения своей «трудной» жизни). Наряду с этим больные еще отчетливо понимают пагубность пьянства и осуждают его проявления у других.

Спиртное становится мерилом отношения к окружающему, средством разрешения жизненных проблем. Алкоголь превращается в смыслообразующий мотив поведения, который ведет к перестройке всей предшествующей иерархии потребностей и ценностей. Изменяется вся «система координат» личности, те критерии, на основе которых производится оценка отношений, событий, своих и чужих поступков. Именно разрушение старой иерархии мотивов и формирование новой в значительной мере объясняет последующую прочность психической зависимости от алкоголя.

Дальнейшее развитие симптоматики включает в себя появление анорексии в состоянии опьянения и нарушения сна. Засыпание (обычно в состоянии интоксикации) еще не затруднено, но раннее пробуждение становится обычным для больного. Сон глубокий, при пробуждении нет чувства отдыха. По утрам мучает жажда, «мутит в животе», любое физическое напряжение сопровождается обильной потливостью.

При неврологическом осмотре  определяется диффузная ирритация  периферической нервной системы, расширение рефлексогенных зон, оживление периостальных и сухожильных рефлексов, признаки веегетативной лабильности: гипергидроз кистей и стоп, выраженный дермографизм, иногда акроцианоз. У многих больных отмечается неуверенность тонких движений рук, тесты на координацию выполняются плохо. Практически у всех отмечается нарушения аппетита, язык обычно обложен толстым серым, иногда желтовато-коричневатым налетом. Нередко наблюдается болезненность при пальпации печени, кишечника. По утрам возможна изжога, отрыжка кислым, неприятный вкус во рту. У части больных в первой стадии алкоголизм определяется гиперацидный гастрит, однако дисфункции пищеварительной системы не всегда укладываются в какую-либо определенную форму патологии. Сердечно-сосудистые расстройства также незакономерны и разнообразны. Обычно это неприятные ощущения, покалывания в области сердца, одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Также при физической нагрузке возникает потливость, потемнение в глазах, тремор. На ЭКГ отмечаются миодистрофические изменения, мышечная гипертрофия.

Астенический симптомокомплекс наблюдается в клинической картине уже через 1,5-2 месяца систематического употребления, а к концу первого года систематического пьянства астенический симптомокомплекс выражен с такой клинической яркостью, что позволяет алкоголикам обращаться за помощью и лечиться у терапевтов и невропатологов.

В структуре алкогольного астенического симптомокомплекса  со стороны психической сферы  обычно представлена повышенная утомляемость, рассеянность, общая слабость, отсутствие интереса к окружающему. Все обязанности больными выполняются через силу, настроение часто сниженное, все окружающее воспринимается в блеклом, сером цвете. Характерной особенностью алкогольной астении является возможность приемом небольшой дозы спиртного снять на время действия этой дозы все неприятные ощущения. Продолжительность астенического симптомокомплекса после прекращения алкоголизации составляет от 2-3 недель до 2-3 месяцев и более.