Спаечная болезнь

 
 
 
 

СПАЕЧНАЯ  БОЛЕЗНЬ

 
 
 
 

• Спаечная болезнь(morbus adhaesivus) — термин, употребляемый для  обозначения состояний, связанных  с образованием спаек (соединительнотканных  тяжей) в брюшной полости при  ряде заболеваний (чаще воспалительного  характера), после травматических  повреждений и оперативных вмешательств.

 

• Наиболее частой  причиной спаечной болезни являются  воспаление червеобразного отростка (аппендикса) и аппендэктомия (около 43%), на втором месте стоят заболевания  и операции на органах малого  таза и операции по поводу  непроходимости кишечника (около 30%).

 
 
 
 

ИСТОРИЯ  ВОПРОСА 

Изучение закономерностей  развития спаечной болезни проводится  уже в течение более 100 лет.  

Тема спаечной болезни  начала упоминаться с конца XIX и начала XX века, поскольку в это  время начала развиваться абдоминальная  хирургия.   

Так, в 1914 году одно  из первых исследований, посвященных  спаечной болезни, было опубликовано  известным хирургом Пайром.  

В последующие годы  спаечную болезнь изучали и  другие знаменитые деятели хирургии: Нобль, Дедерер, Блинов, Оппель. 

Действительно, на  протяжении последнего столетия  спаечная болезнь остаётся одной  из самых сложных проблем абдоминальной  хирургии и развивается у 2-15% ранее  оперированных пациентов. По данным  мировой литературы спаечный  процесс после операций, выполненных  традиционными способами, возникает  в 92,9-94,0% наблюдений.

 
 
 
 

СТРОЕНИЕ  БРЮШИНЫ 

• Важнейшую роль  в образовании спаек брюшной  полости играет брюшина – покров, выстилающий внутреннюю поверхность  брюшной полости и малого таза. Брюшина имеет достаточно сложное  строение и состоит из нескольких  клеточных слоев.

 

• На поверхности  брюшины находится слой мезотелиальных  клеток, которые непрерывно обновляются  и обеспечивают гладкость поверхности  брюшины и хорошее скольжение  органов друг относительно друга. В брюшинной полости постоянно  содержится незначительный объем  жидкости, выступающий в роли  смазки. Движения органов брюшинной  полости распределяют смазывающую  жидкость по поверхности петель  кишечника и других органов, расположенных  в брюшинной полости.

 

• Возникновение  спаек и спаечной болезни всегда  начинается с нарушения целостности  мезотелиального слоя клеток. Только  в случае нарушения слоя эпителия  возможно развитие спаечной болезни.

 
 
 
 

• По своему  типу межорганные сращения делятся  на висцеро-висцеральные, то есть  сращения между самими органами (кишка - кишка, кишка - сальник) и висцеро-париетальные, то есть сращения между каким-либо  органом и участком париетальной  брюшины (кишка - париетальная брюшина).

 
 

• На снимке: висцеро-париетальное  сращение, участок тонкой кишки  припаян к париетальной брюшине.

 
 
 
 

ПРИЧИНЫ  ВОЗНИКНОВЕНИЯ СПАЕЧНОЙ  БОЛЕЗНИ 

• Все эти причины  ведут к образованию плоскостных  или тяжевых спаек, которые могут  быть причиной развития острой  кишечной непроходимости.
• Все эти причины дают повод к развитию спаечной болезни, которая иногда протекает с клиникой ОКН. Некоторые авторы трактуют спаечную болезнь как обязательное присутствие ОКН, но это не так. Основной причиной образования спаек является травма брюшины.

 

• Причины, ведущие  к склеиванию листков брюшины 
• Причины, ведущие к припаиванию сальника к участкам поврежденной брюшины.
• Выпадение фибрина, который выпадая на брюшине постепенно превращается в соединительнотканные тяжи.

 
 
 
 

ОСНОВНЫЕ  ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ  СПАЕК 

• воспаление  органов малого таза
• аппендицит
• травматические (механические) повреждения брюшины и органов брюшной полости и малого таза
• химическое воздействие на брюшину
• кровоизлияние в брюшную полость
• воздействие инородных тел и оперативное вмешательством на органах брюшной полости и малого таза
• эндометриоз

 

Спайки в брюшной  полости могут мешать нормальной  работе внутренних органов. Нарушение  подвижности петель кишечника  может приводить к кишечной  непроходимости.  

Масштабы  спаечного процесса  в брюшной полости  могут быть разными:

• Тотальное распространения по всей поверхности брюшины
• Образования отдельных тяжей, фиксированных в 2 точках и вызывающих сдавление кишечных петель.

 

Если спайки локализуются  в брюшной полости, то это проявляется  нарушением эвакуации в толстой  и тонкой кишке, опущение правой  почки, опущение желудка, нарушение  оттока желчи.

 
 
 
 

Почему  наиболее частой  причиной образования  спаек являются  воспалительные заболевания  органов малого  таза?  

• Воспалительные  заболевания половых органов  встречаются у 60-65% всех гинекологических  больных. Значительный удельный  вес составляют воспаления маточных  труб и яичников.

 

• При попадании  инфекции в маточные трубы  далеко не всегда образуется  воспалительный экссудат. Может  произойти абортирование острого  воспаления слизистой оболочки  труб до перехода его в стадию  экссудации. У многих больных  образовавшийся в острой стадии  заболевания экссудат рассасывается. Лишь у небольшой части больных  острый воспалительный процесс  в маточных трубах приводит  к распространению воспалительного  серозного или гнойного экссудата  по всей трубе.

 
 
 
 

• Экссудат, излившийся  через брюшное отверстие трубы  в брюшную полость, может вызвать  ответную реакцию — выпадение  фибрина, заклеивающего брюшное  отверстие, которое со временем  герметически облитерируется. Маточная  труба превращается в замкнутую  полость. При развитии гнойного  процесса в ней образуется  пиосальпинкс. Если маточное отверстие  трубы остается открытым, возможно  излитие экссудата в полость  матки и далее через влагалище  наружу. Из маточных труб с  экссудатом и гематогенным путем  бактерии могут проникнуть в  яичник и вызвать его гнойное  расплавление (пиовар).

 

• Как маточная  труба, так и яичник по мере  накопления воспалительного экссудата  увеличиваются в размерах, при  этом труба приобретает ретортообразную, а яичник— шаровидную форму. В  слизистой оболочке трубы наблюдаются  участки десквамации эпителия  и склеивания противоположных  поверхностей с образованием  перегородок. В результате формируется  многокамерное мешотчатое образование, заполненное в одних случаях  серозным экссудатом — гидросальпинкс, в других — гнойным экссудатом  — пиосальпинкс. При склеивании, а затем и сращении пиосальпинкса  и пиовара в местах сращений  может произойти расплавление  капсул.

 
 
 
 

• Белочная оболочка  яичника и стенки маточной  трубы по мере отложения в  них гиалуроновой кислоты и  разрастания фиброзной ткани  превращаются в плотные, непроницаемые  капсулы. Эти воспалительные образования (гидросальпинкс, пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные опухоли) обычно сращены со стенками  таза, с маткой, маточной трубой, яичником противоположной стороны, с сальником, мочевым пузырем  и кишками. Образование непроницаемых  для микробов капсул и обширных  сращений в острой стадии играет  защитную роль, препятствуя распространению  инфекции. В дальнейшем, после гибели  возбудителей воспалительного процесса, эти непроницаемые капсулы задерживают  рассасывание накопившегося серозного  или гнойного экссудата.

 

• Расположение  органов малого таза при воспалительных  мешотчатых образованиях значительно  изменяется, нередко нарушается  и функция соседних органов (прямой  кишки, мочевого пузыря) и, конечно, детородная функция.
• Механические (травматические) повреждения брюшины или серозной оболочки или воздействие на них некоторых химических веществ (йод, спирт, антибиотики, сульфаниламидные препараты, тальк и др.) также способствуют интенсивному образованию спаек.

 
 
 
 

• Спайки развиваются  при кровоизлиянии в брюшную  полость, особенно при инфицировании  излившейся крови. В гинекологии  часто причиной образования спаек  является кровотечение при внематочной  беременности и при апоплексии  яичника. Экспериментально доказано  значение травмы брюшины, охлаждения  или перегревания ее в развитии  спаечной болезни.
• Наличие инородных тел (салфеток, дренажей) в брюшной полости во время оперативного вмешательства также сопровождается образованием спаек.

 

• Изредка спаечная  болезнь развивается в результате  таких врожденных аномалий, как  плоскостные сращения между кишечными  петлями (тяжи Лейна) или сращения  между частями ободочной кишки (мембраны Джексона).
• В ряде случаев образование спаек приобретает прогрессирующее течение, причины которого не вполне установлены, однако значение обширности воспалительного процесса и вирулентности микробной флоры не вызывает сомнения. В этих случаях возникают деформации кишечника, нарушается нормальная моторика и эвакуация кишечного содержимого.

 
 
 
 

Начало  образования спаек  между петлями  тонкой кишки

 
 
 
 

МЕХАНИЗМ  РАЗВИТИЯ СПАЕЧНОЙ  БОЛЕЗНИ 

Развитие  спаечной болезни  проходит через  несколько этапов: 

Повреждение брюшины→ на месте повреждения - серозно-фибринозный экссудат, в котором находятся различные клеточные элементы→ из экссудата выпадает фибрина→ поврежденная поверхность брюшины покрывается фибрином→ в конце 2-х суток на брюшине можно наблюдать нежные фиброзные образования →соприкосновение участков брюшины, покрытых фибрином, приводит к их склеиванию между собой.  

Иногда сформировавшиеся  сращения в последующем разрываются  и рассасываются, однако в ряде  случаев фибриновые сращения  постепенно уплотняются и становятся  основой для формирования спаек.  

При формировании  спайки фибриновый слой постепенно  прорастает сосудами→ укрепляется коллагеновыми волокнами.  

Образование спаек  брюшной полости усиливается  отсутствием перистальтики (движений) кишечника в первые сутки после  операции, что не позволяет движениям  кишечника разорвать еще не  укрепившиеся спайки. Если формирующаяся  спайка не разорвалась в течение  первых 2-3 дней, она вряд ли разорвется  вовсе.  

По мнению большинства  хирургов спайки, возникшие после  глубокой травмы брюшинных покровов  вероятно всего не рассасываются, а происходит их перестройка. Спайки , возникающие на фоне острого  воспалительного процесса в каком-либо  участке брюшной полости у  ряда лиц подвергаются обратному  развитию.

 
 
 
 

• О возможности  рассасывания воспалительных спаек  говорит факт рассасывания аппендикулярного  инфильтрата. Если в период острого  воспалительного процесса инфильтрированный  сальник спаивается на большом  протяжении с аппендиксом и  прилежащими петлями кишок, то  после рассасывания инфильтрата  часто остаются очень небольшие  спайки сальника с отростком, а все остальные спайки рассасываются.

 

• Из этих наблюдений  сделали вывод, что в ближайший  период после выздоровления от  гнойного перитонита, есть смысл  применять различные физиотерапевтические  процедуры, вызывающие рассасывание  спаек. Применение этих процедур  в более позднем периоде, когда  уже спайки сформированы будет  малообосновано.