Лекция по "Медицине"

Содержательный модуль №2 "Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения"

Практическое занятие №19

"Хронические панкреатиты  (ХП)"

Актуальность 

Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 новых случаев на 100 000 населения в год. Распространенность от 25 до 30 на 100 000 населения. Общее количество больных ХП за последние 30 лет в мире увеличилось в 2 раза. В Украине распространенность заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) повысилась на 10,3%, а заболеваемость увеличилась на 5,9%.

Правдивую частоту распространенности ХП установить довольно тяжело, так  как диагностика, особенно в начальных  стадиях затруднена. Средний срок установления диагноза ХП в зависимости  от этиологии заболевания колеблется от 30 до 60 месяцев.

 

Учебные цели:

1. Научить студентов распознавать основные симптомы и синдромы ХП;
2. Ознакомить студентов с физикальными исследовательскими приемами при ХП;
3. Ознакомить студентов с исследовательскими приемами, которые применяются для диагностики ХП, определение инкреторной и экскреторной недостаточности поджелудочной железы; показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; диагностической ценностью каждого из них;
4. Научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;
5. Научить студентов распознавать и диагностировать осложнение при ХП;
6. Научить студентов назначать лечение при ХП.

Что должен знать студент?

- частота встречаемости ХП;

- этиологические факторы ХП;

- патогенез ХП;

- основные клинические синдромы при ХП, классификация ХП;

- общие и тревожные симптомы при ХП;

- физикальные симптомы ХП;

- методы физикального обследования больных на ХП;

- диагностика ХП, оценка нарушения внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

-   диагностические возможности езофагогастродуоденоскопии, экскреторной ретроградной панкреатохолангиографии, УЗИ органов брюшной полости, компьютерной томографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости при ХП, показания, противопоказания;

-   методика проведения зондирования дуоденального содержимого для определения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, клиническая оценка результатов;

-   методы диагностики Н.  руlorі;

-   методы проведения функциональных  тестов для диагностики внешнесекреторной  недостаточности поджелудочной железы;

-   осложнения при ХП;

-   лечение ХП (изменение образа  жизни, рациональное питание,  медикаментозная терапия, хирургическое  лечение).

 

Что студент должен уметь?

- выделять основные  клинические и физикальные синдромы при ХП;

- интерпритировать результаты  клинических, биохимических и  иммуноферментных исследований;

- интерпритировать данные езофагогастродуоденоскопии, экскреторной ретроградной панкреатохолангиографии,  УЗИ органов брюшной полости,  компьютерной томографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости при ХП;

- интерпритировать данные езофагогастродуоденоскопии, ретроградной холецистопанкреатографии;

- интерпритировать данные дуоденального  содержимого для определения  внешнесекреторной функции поджелудочной железы, давать их клиническую оценку;

- оценивать функциональные тесты  для диагностики внешнесекреторной  недостаточности поджелудочной  железы;

- уметь выделить типы внешнесекреторной  недостаточности поджелудочной  железы;

- назначать лечение больным  ХП.

Перечень практических умений, которые  студент должен усвоить

-  обзор кожи и  слизистых оболочек;

-  определение наличия  синдрома мальабсорбции;

-  обследование живота;

-  осмотр живота;

-  поверхностная пальпация  живота;

-  глубокая методическая  скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову-Стражеско;

-  определение болевых точек  и зон, которые характерны для  ХП;

 

 

 

 

Содержание темы

Хронический панкреатит(ХП)

 

Определение

ХП – затяжное прогрессирующее заболевание, классическими симптомами которого являются рецидивирующие боли в верхней половине живота (80-95%),стеаторея и потеря массы (80%), диарея (50%), а также дурнота и рвота.

В течении заболевания наблюдаются  образование псевдокист, развитие диабета, а также, в редких случаях, плеврального выпота и асцита.

 

Клиника выраженного ХП характеризуется:

-болевым синдромом  (85%)

-диспептическим синдромом,

-синдромом мальабсорбции,

-потерей массы тела,

-синдромом эндокринной  недостаточности (нарушение толерантности  к глюкозе или сахарный диабет).

В 20 - 25% случаев наблюдается  латентное течение заболевания.

В зависимости от этиологии ХП в  клинической картине преобладают  те или другие синдромы. Так, при  алкогольном ХП чаще встречаются  кальцификация ПЖ (58%), экзокринная  недостаточность (42%).

Болевой синдром при ХП может проявляться:

- типичными болями  – опоясывающего характера;

- язвенно-подобными болями;

- болями по типу  левосторонней почечной колики;

- синдромом правого  подреберья, который в 30 - 40% случаев  сопровождается желтухой;

- может носить дисмоторный характер или

- быть распространенным, без четкой локализации.

Факторами механизмами  развития болевого синдрома при ХП может быть острое воспаление ПЖ; повышение  внутреннего протокового давления в следствие обструкции и дилатации  панкреатических и желчных протоков; давление увеличенной и воспаленной ПЖ на нервные сплетения; ишемия ткани ПЖ; формирование псевдокист; стеноз и дискинезия нисходящего отдела 12-перстной кишки; наличие и обострение сопутствующих заболеваний, а также наркотическая зависимость.

 

Диспепсический  синдром проявляется тошнотой, отрыжкой, многоразовой рвотой.

 

Синдром мальабсорбции характеризуется наличием метеоризма, боли в костях, диареи 3 – 10 раз в сутки с полифекалией, стеатореи и креатореи.

 

Данные при  физикальном обследовании больного:

- на коже живота, груди  ярко-красные пятна – симптом  "красных капелек";

- сиптом Гротта –  атрофия подкожно-жировой ткани  в зоне проекции поджелудочной  железы;

- наличие желтухи или  бледность кожи;

- снижение влажности  и тургора кожи;

- язык обложен, сухой,  сосочки сглажены;

- живот увеличен в  размере при метеоризме;

- болезненность в зоне  Шоффара, Губергриц-Скульського,  точке Дежардена, Мейо-Робсона;

- наличие на коже  зон гипералгезии Захарїна-Геда.

 

Осложнения ХП:

Сахарный диабет, механическая желтуха, подпеченочная портальная гипертензия, кальциноз ПЖ, жировая дистрофия печени,  ретенционные кисты и псевдокисты ПЖ, эрозивно-язвенные поражения 12ПК, ферментный холецистит, стеноз селезеночного угла толстой кишки, тромбоз селезеночной вены с желудочно-кишечным кровотечением и спленомегалией, тромбофлебиты и артериопатии нижних конечностей, ИБС, ретроперитонеальный фиброз со следующим дуоденостазом, выпот в брюшную, плевральную и перикардиальную полости, анемия, энцефалопатия, рак ПО.

 

 

Диагностика

Протокол  исследования при ХП состоит из:

Лабораторной диагностики:

- анализ крови клинический,

- протеинограма,

- аминотрансферазы,

- альфа-амилаза сыворотки крови  и мочи (чувствительность при  ХП составляет 30%),

- трипсин крови (фермент панкреатоспецифичный, но биохимические методы определения фермента недостоверные; значительно более информативным есть радиоиммунный метод – определяется для выявления и оценки выраженности феномена "отклонения" ферментов в кровь),

- эластаза-1 сыворотки крови (чувствительность теста в первые 48 часов обострения составляет 100%) и кала ("золотой стандарт" в диагностике экзокринной недостаточности ПЖ),

- интерлейкин-6 крови (повышается  через 1 сутки после начала  атаки ХП); интерлейкин-8 (повышается через 48 часов),

- копрограма: стеато-, креато-, амило-, лиенторея – эти симптомы появляются  лишь при тяжелой экзокринной  недостаточности, когда функционирует  не больше 10% ацинарных клеток,

- тест с Д-ксилозой,

- исследование бикарбонатов, панкреатических ферментов и лактоферрина (увеличенный в соке ПЖ при ХП, но не при раке) в дуоденальном содержимом: зондовое исследование (тесты прямые - секретин-панкреозиминовый тест – считается "золотым стандартом" в диагностике патологии ПЖ, секретин-церулеиновый, еуфилин-кальциевый тесты и др. – стимуляция непосредственно ацинарных и протоковых клеток; тесты непрямые – тест Лунда (стандартный завтрак – смесь с 18 г оливкового масла, 15 г сухого молока, 40 г глюкозы, 15 г земляничного сиропа, 30ь мл теплой воды) – информативный лишь при тяжелой экзокринной недостаточности; солянокисло-масляный тест – стимуляция выработки секретина и панкреозимина: соляная кислота стимулирует S-клетки слизистой 12-перстной кишки, которые вырабатывают секретин, который поступает в кровь и тогда уже стимулирует протоковые клетки к выработке бикарбонатов и жидкостной части панкреатического секрета; оливковое масло стимулирует I-клетки дуоденальной слизистой оболочки, которые вырабатывают холецистокинин-панкреозимин, а он, в свою очередь, стимулирует ацинарные клетки ПЖ к выработке ферментов). Определяют типы нарушения внешней секреции ПЖ:

1. Гипосекреторный тип  – снижение продукции ферментов,  бикарбонатов при нормальном  объеме секрета (характерный для  фиброза ПЖ,гипоферментных панкреатитов).

2. Гиперсекреторный тип  – нормальный или повышенный  объем секрета и дебит бикарбонатов  при увеличении активности ферментов  (характерный для начальных воспалительных  процессов в ПЖ без признаков  атрофии).

3. Обтурационный тип  разделяют на 2 подтипа:

- нижний блок – снижение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита (обструктивные панкреатиты - папилиты, закупорка камнем и др.);

- верхний блок –  снижение объема секрета, повышение  концентрации ферментов (но их дебит снижен), нормальное содержание бикарбонатов (отек ПЖ, что характерно для гиперферментных панкреатитов).

4. Дуктулярный тип  – снижение объема секрета,  нормальная продукция ферментов,  резкое повышение концентрации  бикарбонатов (воспаление протоков с нарушением реабсорбции бикарбонатов).

В дуоденальном содержимом особо важно определить содержание липазы, так как снижение именно этого фермента ответственно, в первую очередь, за мальдигестию и вообще за проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ

-  глюкоза сыворотки  крови,

-  определение иммуноглобулинов G и M методом ИФА,

-  определение наличия H. pylorі.

Наибольшую диагностическую  ценность при заболеваниях ПЖ имеют  определение сыроваточной эластазы-1 (чувствительность теста 100%), которая позволяет определить наличие или отсутствие острого панкреатита или обострения ХП.

Исследование эластазы-1 в кале позволяет определить панкреатическую  недостаточность при легкой степени  в 80 - 85% случаев, при средне тяжелой  и тяжелой степени – в 95 - 100%.

Проведение этих тестов позволяет установить или исключить  наличие внешнесекреторной недостаточности  ПЖ и ее степень.

 

Инструментальных исследовательских  приемов:

- УЗИ органов брюшной  полости;

- Экскреторная ретроградная  панкреатохолангиография,

- Компьютерная томография,

- Обзорная рентгенография  органов брюшной полости.

 

Дыхательных панкреатических тестов:

¹³С-триглицеридный дыхательный тест – определяет активность именно панкреатической липазы в просвете кишки и позволяет разграничить панкреатическую стеаторею от кишечной.

Протеиновый дыхательный тест с ¹³С-меченый яичным белком – снижается при ХП – недостаточность трипсина.

Амилазный (¹³С-кукурузно-крахмальный) дыхательный тест – позволяет проявить дефицит панкреатической амилазы в 12-перстной кишке (в норме – в конце 4-го часа – 10 - 30%).

 

Для оценки эндокринной недостаточности  ПЖ используют:

1. Статические тесты – уровень глюкозы в крови; уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови.

2. Динамические тесты – определение в крови глюкозы и гормонов ПЖ до нагрузки и в динамике после нее (глюкозой, аргинином, секретином и др..).

Наиболее специфическим  для ХП является аргининовый тест – определение уровня глюкагона в крови после инфузии аргинина – изменения есть только при панкреатогенном, но не при первичном диабете.

 

Таким образом, определение  активности панкреатических ферментов  в крови необходимо для определения "отклонения" ферментов в кровь  – для диагностики атаки ХП, но не ради оценки внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Функциональные тесты (зондирование) показаны для диагностики  внешнесекреторной недостаточности  ПЖ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХП

МКБ-10

К 86.0 Алкогольный ХП 

К. 86.1 Другие формы ХП

  Инфекционный

  Беспрерывно рецидивирующий

   Обратный (рецидивирующий)

К 86.2 Киста ПО

К 86.3 Псевдокисты ПО

К. 86.8 Другие не уточненные заболевания ПО

  Атрофия

  Литиаз

  Фиброз

  Цирроз

  Панкреатический  инфантилизм

  Некроз: асептический

  Жировой