Лекция по "Медицине"

К. 90.1 Панкреатическая стеаторея

Клиническая классификация ХП

(Обобщенные данные - 1-й Международный  симпозиум панкреатологов, 1963; Кембриджская  конференция, 1983; 2-й Марсельский  симпозиум, 1984; Международная Римская  конференция, 1988)

 

ХП классифицируется на 3 категории:

1. Хронический кальцифицирующий  панкреатит:

А. Алкогольный

Б. Нутритивный (тропический)

В. Наследственный

2. Хронический идиопатический  панкреатит

А. Ювенильный (до 35 лет)

Б. Синильный (после 65 лет)

3. Хронический обструктивный панкреатит

 

По тяжести течения  выделяют легкое, средней тяжести  и тяжелое течение:

- легкое течение –  характеризуется редкими и кратковременными  обострениями (не чаще 1 – 2 раз  в год), что легко и быстро  купируется, отсутствуют признаки  функциональной недостаточности ПЖ, масса тела не снижается, общее состояние больного удовлетворительное;

- средняя тяжесть –  обострения возникают 3 – 4 раза  в год, болевой синдром более  интенсивный и продолжительный,  выраженный феномен "отклонения" ферментов в кровь, нарушение внешнесекреторной и реже инкреторной функции ПЖ умеренные и обратные, масса тела, которая снизилась во время атаки заболевания, после купирования обострения восстанавливается;

- тяжелое течение –  частые и продолжительные обострения (или беспрерывно рецидивирующий ход) со стойким и выраженным болевым и диспепсическим синдромами, с признаками мальдигестии и мальабсорбции, типичным "панкреатическим" стулом, со стеатореей, с панкреатическим сахарным диабетом, с прогрессирующим истощением больного.

 

Особенности течения.

Хронический кальцифицирующий панкреатит – наиболее частая форма, преимущественно алкогольного генеза – характеризуется неравномерным распределением очагов разрушения ткани с внутрипротоковыми пробками и камнями, атрофией, стенозированием панкреатических протоков.

Структурные и функциональные изменения прогрессируют даже тогда, когда ликвидирована первичная  причина заболевания. Этиологическим фактором обычно является хроническое  злоупотребление алкоголем, диета  с низким содержанием белка (квашиоркор), низко- или высоколипидные диеты, гиперкальциемия. Также имеют место наследственные варианты. Кальцифицирующий панкреатит может развиваться при приеме некоторых лечебных препаратов - азатиоприн, гипотиазид, сульфаниламидив и др. Патогенез в значительной мере связан с недостаточностью секреции литостатина – белка панкреатических каменей, PSP, который предотвращает преципитацию солей кальция. Эта форма заболевания имеет склонность к обострениям и осложнениям (панкреонекроз), что угрожает жизни больного. Особенно возможно вариант развития атаки после алкогольного эксцесса.

Хронический обструктивный панкреатит - результат обструкции главного панкреатического протока за счет опухоли, стриктуры или папилярного стеноза; встречается не часто – характеризуется лизисом и частичной обструкцией желез; протоковый эпителий всегда сохранен; панкреатические камни и кальцификация не наблюдается.

Поражение развивается  равномерно дистальнее места обструкции. Характерны диффузная атрофия и  фиброз экзокринной ткани ПЖ при сохранении протокового эпителия в месте обструкции.

Основные причины обструктивного ХП - опухоли, которые закупоривают проток ПЖ, стеноз фатерова соска, псевдокисты  или рубцы после острого панкреатита, травмы, которые суживают просвет  протока ПЖ.

 

Воспалительный  ХП – характеризуется атрофией паренхимы ПЖ, которая замещается участками фиброза, который инфильтрирован мононуклеарами. В отечественной литературе воспалительный ХП не редко называют инфильтративно-фиброзным.

Фиброз  ПЖ – диффузный фиброз ПЖ (пери- и интралобулярный), который сопровождается потерей значительной части паренхимы и характеризуется прогрессирующей внешне- и внутрисекреторной недостаточностью ПЖ и есть результатом других форм ХП. Эта форма в отечественной литературе называется фиброзно-склерозирующим или индуративным ХП.

 

Морфологическая классификация панкреатитов (Кембридж, 1984)

Стадия	Данные ЭРХПГ	Данные УЗИ и КТ
Норма	Отсутствие визуальных изменений всей ПЖ	Отсутствие визуальных изменений всей ПЖ
Сомнительная	Меньше чем 3 измененных протока	Расширение главного протока
Легкая	Больше чем 3 измененных протока	Размер пустот меньше 10 мм. Неровность протоков Очаговый острый панкреатит
	Больше чем 2 признака из следующих	Гетерогенность паренхимы Усиление эхогенности стенок протоков
Умеренная	Аномалия главного протока  и его ветвей	Неравномерность контуров головки и тела
Выраженная	Аномалия главного протока  и его ветвей Больше 1 признака из следующих	Размер пустот больше 10 мм Увеличение ПЖ в размерах больше чем в 2 раза; Внутренне протоковые дефекты  или камни; Обструкция или стриктуры  протоков

 

ЭТИОЛОГИЯ ХП

Злоупотребление алкоголем (70 - 80%).

Обструкция панкреатических  протоков (кальцинаты, оддит – гипертрофия  сфинктера, папилит).

Наличие ЖКБ.

Острый панкреатит в анамнезе.

Поражение вирусом гепатита В, С, А, вирусом паротита, цитомегаловирусом. Панкреатит при паразитарной инвазии. Инфицирование Н. pylory.

Влияние химических веществ (в т.ч. лекарств). Гиперлипидемия. Гиперкальциемия. Наследственность.Нутритивные факторы: ограничение белка и жиров. Дефицит в пище антиоксидантов.

Травмы ПЖ (в т.ч. операции).

Комбинация факторов.

Среди этиологических факторов на первом месте стоит прием алкоголя - 80%, идиопатических ПХ составляет 10%, ЖКБ - 5%, на наследственные и другие факторы приходится 5%.

ПАТОГЕНЕЗ ХП

Паренхима ПЖ состоит  из эндокринной и экзокринной  железистой ткани. Ацинарные клетки, которые составляют экзокринную  железистую ткань, продуцируют пищеварительные  ферменты в неактивной форме (зимогены), которые удаляются в протоки, которые содержат бикарбонат натрия, и дальше – в тонкую кишку, где проходит их активация. Этот процесс, если он проходит в ПЖ, способен вызвать выраженную деструкцию железы, в следствие чего экзокринная часть органа имеет сильную защитную систему регуляции активности зимагенов.

При нарушении защитной системы  пищеварительные энзимы предопределяют прямое поражение паренхимы органа, который вместе с иммунным ответом, который развивается в дальнейшем, клинически проявляется как панкреатит.

При ХП состояние, которое развивается  в результате панкреатического поражения  со следующим иммунным ответом, оказывает  содействие цитотоксическому поражению  ацинарных клеток. Активация иммунной системы сопровождается противовоспалительным  ответом (интерлейкины и др..) и следующей стимуляцией процессов фиброза, который протекает при участии активированных панкреатических звездчатых клеток.

 

Патогенетические аспекты алкогольного ХП.

Хронический прием алкоголя вызывает прямое поражение клеток ацинусов ПЖ и внутрипротоковый выброс белка с последующим обизвествлением клеток. Повышается давление секрета, что приводит к расширению протоков. В следующем развивается воспаление и фиброз клеток или даже их некроз. Это приводит к развитию псевдокист и экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ.

 

Патогенетические аспекты билиарного ХП.

ЖКБ, миллиарная или дуоденальная гипертензия, нарушение в протоковой и сфинктерной системах миллиарной зоны, дискинезия ЖВП, воспалительные и другие поражения большого дуоденального соска приводят к регургитации в протоки ПЖ желчи и содержимого 12-перстной кишки. Это ведет к активации ферментов панкреатического сока, поражению клеток ацинусов и развитию хронического воспаления в ПЖ.

 

Патогенетические аспекты наследственного  ХП

В ходе интенсивных исследований был открыт специфический "ген  восприимчивости" - PRSS1 ("протеаза, серин, 1"), что кодирует структуру катионного трипсиногена, мутации которого достоверно обнаруживают в семьях больных наследственным ХП. В результате такой мутации искажается структура аутолитического сайта, который обеспечивает быстрое саморазрушение молекулы в среде с низким содержанием ионов кальция. Низкая концентрация этих ионов предотвращает активацию трипсином специфического пептидного участка трипсиногена. При высоких же концентрациях кальций связывается с остатками аспарагиновой кислоты на участке активационного пептида трипсиногена, в результате чего наступает быстрая активация трипсиногена трипсином.

Снижение секреции и уровня SPS-белков в результате внешнего влияния (алкоголь, химические вещества)  или генетических дефектов оказывают содействие повышению концентрации Са+ в панкреатическом соке. Кальций стимулирует микрокристаллизацию и образование кальцинатов в протоках ПЖ, что приводит к их закупорке со следующей дилатацией. Развивается повышение внутрипротокового давления со следующей диффузной атрофией ацинарного аппарата и развитием фиброза.

Для определения патогенетически-функционального  варианта ХП необходимо учитывать следующее. При поражении ацинарных клеток ферменты, которые в них находятся, попадают в интерстициальную жидкость, потом в лимфу, кровь, а позднее появляются в моче. Панкреатические ферменты также проникают в кровь из секреторных ходов и протоков ПЖ. Кроме того ферменты всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки. Т.е. повышение уровня ферментов в крови и моче может быть связано с деструкцией ацинарных клеток, повышением внутрипротокового давления. Такие заболевания носят название гиперферментными, так как они сопровождаются феноменом "отклонение" ферментов  в кровь ("отклоняют" от обычного пути экскреции).

При декомпенсации экзокринной  функции органа – она снижается, уменьшается продукция ферментов  и их содержимое в крови и дуоденальном содержимом. Такие заболевания ПЖ называют гипоферментными.

В зависимости от того есть ХП гипо- или гиперферментным определяется выбор лечебной тактики.

Алгоритм лечения ХП

Этиологическое  лечение:

1.Отказ от алкоголя

2.Исключение жирной  пищи

3.Устранение дефицита  белка в питании

4.Исключение панкреотоксических  медикаментов

5.Антибиотикотерапия

6.Лечение заболеваний,  которые вызывают ХП

7.Антихеликобактерная  терапия

8.Индукторы интерферона.

Патогенетическое  лечение:

Гиперферментные панкреатиты:

1.Лечебное питание

2.Функциональный покой

3.Сандостатин

4.Коррекция тонуса  сфинктера Одди

5.Ингибиторы протеаз

6.Коррекция нарушений  микроциркуляции

 

Гипоферментные панкреатиты

1.Лечебное питание

2.Коррекция гипофункции  ПЖ

3.Коррекция тонуса  сфинктера Одди

4.Коррекция нарушений  микроциркуляции              Поэтапная схема лечения болевого

 синдрома  при ХП (по данным ВООЗ)

Этап1.

1.Суровое устранение  алкоголя

2.Ферментная заместительная  терапия

3.Диетические меры (сокращение  животных жиров, частое мелкое питание)

 

Этап2.

1.Спазмолитики

2.Анальгетики – салицилаты 

3.Анальгетики – кодеина  фосфат + парацетамол плюс

4.Производные фенотиазида  (трифлуперидол, прометацин) + трициклический  антидепрессант (имипрамин)

 

Этап3.

1.Анальгетики центрального  действия (пентазоцин, бупренопфин)

2.Объединение с психотропными  средствами

Лечение внешнесекреторной недостаточности  ПЖ

Легкая степень – лечится с помощью диетотерапии

Средней тяжести  и тяжелая степень – показано назначение ферментных препаратов с учетом их состава и уровня личных ферментов ПЖ (исследование дуоденального содержимого и копрограммы).

Ферментные препараты: панкреаль Киршнера, ликреаз, креон, панкреатин, дигестал, мезим-форте, пангрол 10000, пан цитрат, солизим, солмилаза, фестал Н и прочие.

Требования к современным  ферментным препаратам:

-нетоксичность

-стойкость к действию  соляной кислоты и пепсина

-хорошая переносимость  больными

-оптимальное действие  при рн 5,0 - 7,0

-отсутствие существенных  побочных эффектов

 

Механизм действия ферментных препаратов:

-первичный – гидролиз  пищевых субстратов;

-вторичный – уменьшение  абдоминального болевого синдрома  и диспепсии

 

Побочные действия ферментных препаратов:

-болезненность в ротовой  полости; 

-раздражение кожи  в перианальной области;

-дискомфорт в животе;

-тошнота;

-гиперурикемия;

-фиброзирование терминального  отрезка подвздошной кишки с  непроходимостью – при продолжительном  приеме больших доз препарата;

-аллергические реакции.

 

Коррекция тонуса сфинктера Одди.

-М-холинолитики –  гастроцепин 

-Антагонисты кальция;

-Миотропные спазмолитики: но-шпа, папаверин;

-Ксантины – еуфилин; 

При рубцовом стенозе  – эндоскопическая папилосфинктеротомия.

При рефлюксе – блокаторы  дофаминовых рецепторов - сульпирин, эглонил, церукал, мотилиум, цираприд.

 

Ингибиторы протеаз (ИП)

Выделяют естественные и искусственные ИП.      

Естественные: снижают активность в крови каликреина, что уменьшает синтез брадикинина и приводит к уменьшению отека ПЖ и интенсивности боли.