Вирусные гепатиты

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение «Гомельская областная инфекционная клиническая больница»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

 

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

 

 

                                     Подготовила:

                                   Врач-интерн

                                                                        Видишева Наталья Александровна

                               Проверил:

                                                               Заведующий отделением № 4

                                                                   Терешков Дмитрий Валерьевич

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гомель, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение…………………………………………………………………….3
2. Микробиология и эпидемиология возбудителей энтеральных гепатитов……………………………………………………………………3
3. Микробиология и эпидемиология возбудителей парентеральных гепатитов……………....................................................................................5
4. Факторы риска при вирусных гепатитах…………………………………9
5. Особенности  иммуноэтиопатогенеза  парентеральных  вирусных  гепатитов……………………………………………………………………9
6. Клиника вирусных гепатитов…………………………………………….10
7. Осложнения вирусных гепатитов……………………………………......11
8. Основные этапы диагностического алгоритма………………………....11
9. Лечение вирусных гепатитов…………………………………………….13
10. Иммуно- и вакцинопрофилактика……………………………………….18
11. Список литературы………………………………………………………20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Введение.

Вирусные гепатиты в настоящее время являются одной из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии.

Это группа антропонозных инфекционных болезней, при которых развивается гепатоспленомегалия, желтуха, диспептические и общетоксические синдромы. Болезнь может иметь острое или хроническое течение, нередки осложнения в виде цирроза или дистрофии печени, первичной гепатокарциномы и др.

На основании этиологии и эпидемиологии выделяют две разные формы инфекционных гепатитов:

-энтеральные гепатиты  с фекально-оральным механизмом передачи и развитием эпидемий. Возбудителями этой группы являются вирусы гепатита A (Hepatitis А virus – HAV) и Е(Hepatitis E virus – HEV).

-парентеральные гепатиты, механизм передачи  которых реализуется при гемотрансфузиях, использовании нестерильных медицинских инструментов, сексуальных  контактах и др. Этиологическое значение в возникновении этих гепатитов имеют вирусы гепатита В (Hepatitis B virus – HBV), С (Hepatitis C virus – HCV) и Д (Hepatitis D virus – HDV, который называют Delta-virus). Парентеральные гепатиты характеризуются широким распространением, наиболее тяжелым течением, длительной персистенцией возбудителей в организме и фатальными осложнениями. Так, число инфицированных вирусом гепатита В составляет более1/3 населения земного шара и более 5% (350 млн человек) являются носителями этой инфекции. Ежегодно от цирроза печени и других осложнений вирусных гепатитов умирает около 2 млн человек. Актуальность проблемы обостряется еще и тем, что заболевание развивается чаще в молодом трудоспособном  возрасте  и  наносит  значительный  социально-экономический ущерб.

 

2. Микробиология и эпидемиология возбудителей энтеральных гепатитов.

Вирус гепатита А

Вызывает инфекционный гепатит, распространяемый алиментарным путем и часто принимающий характер эпидемий, в самостоятельную нозологическую форму (катаральная желтуха) был выделен в 1881 году выдающимся русским врачом С. П. Боткиным и в течение многих десятилетий назывался «болезнью Боткина». Возбудитель этого гепатита был обнаружен в1973 году С. Фейстоуном с соавт.

Вирус гепатита А (HAV) является РНК-содержащим и в настоящее время относится к семейству Picornoviridae, роду Enterovirus, к группе неклассифицированных вирусов и обозначенному«энтеровирус72».

Вирион размером 28нм (27-30нм) имеет сферическую форму и состоит  из  капсида  и  однонитевой  нефрагментированной  позитивной молекулы РНК с м.м. 2,6 МД. Капсид образован четырьмя полипептидами, содержит 32 капсомера. HAV относится к «голым вирусам», не покрытым суперкапсидом. Стратегия вирусного генома осуществляется по типу РНК-белок в цитоплазме гепатоцитов. Высвобождение вируса сопровождается гибелью клетки.

В  антигенном  отношении  вирус  однороден.  Однако  имеются указания на вариантные и штаммовые различия.

Вирус обладает достаточно высокой резистентностью к температуре,  кислотам,  дезинфицирующим  веществам  и  жирорастворителям. Так, при 85 ºС погибает через несколько минут, при100ºС – через1 минуту, сохраняет свою инфективность в течение 30 мин при воздействии температуры 56 ºС,  при комнатной температуре остается активным в течение нескольких недель, а при 4 ºС – нескольких месяцев и даже лет.

Относительно устойчив к хлору (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию вируса только через 15мин). Не инактивируется эфиром и хлороформом. Чувствителен к формалину, ультрафиолетовому облучению.

Из экспериментальных животных к HAV восприимчивы приматы (шимпанзе, павианы, мармозеты и др.). Вирус размножается в перевиваемых культурах клеток почек эмбриона макаки-резус, почек зеленых мартышек.

 

Вирус гепатита Е

Вирус гепатита Е (HEV) является  РНК-содержащим и относится к семейству Caliciviridae (calix - чаша). Форма вириона сферическая, диаметр 27-30 нм. На поверхности капсида имеется 32 глубоких вдавления (чаши). Геном представлен однонитевой нефрагментированной позитивной РНК с м.м. 2,6-2,8 МД. Суперкапсид отсутствует.

По свойствам близок к вирусу гепатита А, но не имеет с ним антигенного родства. К HEV восприимчивы приматы и по-видимому крысы и свиньи.

 

Эпидемиология энтеральных гепатитов

Энтеральные  вирусные  гепатиты  относятся  к  антропонозным инфекциям  с  фекально-оральным  механизмом  передачи.  Источником инфекции являются инфицированные лица с преимущественно безжелтушными и латентными формами, больные в продромальном периоде и начале клинических проявлений. У инфицированных лиц вирус обнаруживают в крови, фекалиях, желчи, в цитоплазме гепатоцитов. Фекально-оральный механизм передачи реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути. Допускается половой путь передачи HAV. Водный путь является основным в случаях возникновения эпидемических вспышек, что встречается на территориях с дефицитом питьевой воды, плохой системой  канализации  и водоснабжения, в условиях низкой личной и общественной гигиены и неблагоприятной окружающей среды.

Особенностью  эпидемического  процесса  являются  периодические и сезонные подъемы заболеваемости. Пик заболеваемости приходится на сентябрь-октябрь, а периодические подъемы наблюдаются каждые 8-10 лет и объясняются колебаниями коллективного иммунитета.

Повторные заболевания, вызванные HAV, встречаются редко, их возникновение связывают с заражением другим серологическим вариантом вируса.

 

3. Микробиология и эпидемиология возбудителей парентеральных гепатитов.

Вирус гепатита В

В 1963 году  американский исследователь B. Blumberg обнаружил в сыворотках крови австралийских аборигенов особый белок, который впоследствии часто находили в крови больных с сывороточным гепатитом, возникшим на фоне  многочисленных переливаний крови. Этот белок получил название «австралийский антиген». Он оказался поверхностным антигеном (HBs-Ag) вируса гепатита В (HBV), который был обнаружен методом электронной микроскопии в 1970 г. D. Dane. В честь этого исследователя HBV часто называют «частицей Дейна».

Вирус гепатита В во многом уникален. Он является ДНК-содержащим вирусом и принадлежит к семейству Hepadnaviridae, роду Hepadnavirus.

Вирион имеет сферическую форму диаметром 42-45 нм.

Геном HBV представлен  двунитевой  циркулярной  молекулой  ДНК, содержащей 3200 нуклеотидов. Одна из нитей неполная и имеет дефект около 30% (16-60%). Кольцевая молекула ДНК может принимать линейную форму. В составе вирусной ДНК обнаружено 6 генов, которые контролируют образование антигенов, структурных белков и ферментов. С геномом связан фермент ДНК-зависимая ДНК-полимераза, с помощью которой достраивается короткая нить ДНК за счет белков хозяина, и протеинкиназа.

Геном заключен в капсид, содержащий180 капсомеров. Нуклеокапсид размером 28 нм имеет икосаэдрический тип симметрии и покрыт наружной белково-липидной оболочкой (суперкапсид) толщиной 7 нм. Суперкапсид состоит из трех белков: главный белок оболочки(белок S), средний белок (М-белок) и большой (длинный) белок (L-белок), различающиеся по составу и молекулярной массе. L-белок  играет важную роль в морфогенезе вирионов и выходе их из клетки. Белки оболочки могут отличаться по антигенной специфичности, на основании чего выделяют 4 антигенных фенотипа HBV.

Антигенная структура HBV сложна и представлена четырьмя вирус-специфическими антигенами:

1. Поверхностный (superficial), растворимый (soluble), или “австралийский” антиген (HBs-Ag), является основным, наиболее активным иммуногеном и вызывает выработку антител в высоком титре. В состав этого антигена входят белки суперкапсида. Количество вновь синтезируемого HBs-Ag достигает 1012 -1013 частиц в 1 мл крови. Однако только часть этого антигена используется для построения вирионов, оставшийся антиген циркулирует в крови в виде самостоятельных частиц. В связи с этим HBs-Ag может выявляться в трех морфологических вариантах:

- в составе суперкапсида  цельного вириона,

-в виде сферических  частиц размером 22 нм,

-в виде палочковидных  форм длиной 200 нм.

Эти 2 последних морфологических варианта HBV лишены инфекционных свойств.

HBs-Ag обнаруживают в сыворотке крови, слюне, моче, испражнениях, грудном молоке, сперме и ликворе инфицированных лиц;

2. HBc-Ag – образован белками сердцевины вируса. Является сильным иммуногеном. Выявляется в ядрах гепатоцитов;
3. HBe-Ag – вероятно входит в состав HBc-Ag, и информация о нем заложена в С-гене. Появление этого антигена в крови расценивают как показатель активной инфекции, а персистенция HBe-Ag более 3-4 недель от начала болезни указывает на переход в хроническую форму. Лица с HBe-Ag в крови опасны в эпидемическом отношении;
4. HBx-Ag изучен плохо. Считают, что он играет важную роль в развитии первичной гепатокарциномы, которая осложняет течение хронических форм болезни.

Синтез ДНК и сборка вирионов HBV осуществляется в цитоплазме гепатоцитов. Репликация ДНК-HBV происходит с наличием этапа обратной транскрипции при участии клеточной ДНК-зависимой РНК-полимеразы, которая обеспечивает синтез РНК (прегеном). С этой РНК при помощи ДНК-полимеразы синтезируется новая цепь ДНК. Данная особенность репродукции ДНК позволяет отнести вирус гепатита В к «скрытым ретровирусам». Зрелые вирионы выделяются из гепатоцитов путем отпочковывания от клеточной мембраны. Возможна интеграция вирусной ДНК в геном клетки гепатоцита в виде множественных фрагментов, встроенных в различные участки клеточной ДНК. В связи с этим выделяют две биологические  фазы развития HBV: раннюю репликативную и позднюю интегративную. В репликативную фазу в сыворотке крови циркулируют HBs-Ag, HBe-Ag, ДНК-HBV, ДНК-полимераза, которые признаны маркерами этой фазы. О начале интегративной фазы свидетельствует  исчезновение  из  сыворотки  крови  ДНК  вируса,  ДНК-полимеразы и HBc-Ag из ткани печени, а так же сероконверсия HBe-Ag в соответствующие антитела (анти-HBe).В это же время возможны клиническая и гистологическая ремиссия и формирование бессимптомного носительства HBs-Ag.

HBV характеризуется высокой  устойчивостью к действию высоких и низких температур. При комнатной температуре он сохраняется до 3-х месяцев, при 4 ºС – до 6 месяцев, в замороженном состоянии – до 1 года. При прогревании до 85 ºС вирус теряет активность через 60 мин, при 100 ºС – через 5 мин. Дезинфицирующие растворы инактивируют вирус медленно. Так, 1,5% раствор формалина нейтрализует вирус через 7 дней, 2% раствор фенола– через 24 часа, эфир и хлороформ – через5 часов. В кислой среде вирус сохраняет свою активность до 18 часов. Губительно действуют на вирус раствор перекиси водорода, ультрафиолетовое облучение.

Из лабораторных животных к вирусу гепатита В восприимчивы лишь некоторые приматы (шимпанзе).

 

Вирус гепатита С

Первоначально этот вирус был назван вирусом «ни А, ни В» и считался возбудителем посттрансфузионного гепатита в тех случаях, когда не удавалось выявить маркеров HBV. В настоящее время он назван вирусом гепатита С (HCV) и включен в состав семейства Togaviridae, род Flavivirus.

HCV имеет сферическую форму  размером 35-50 нм. Геном представлен однонитевой позитивной РНК, имеющей 10000 нуклеотидов, м.м. 4 МД. Нуклеокапсид имеет кубический тип симметрии и покрыт липидной оболочкой (суперкапсидом) с  гликопротеиновыми  шипами,  содержащими

гемагглютинин.

Репликация РНК осуществляется в цитоплазме гепатоцитов. После созревания дочерние вирусы выходят из клетки путем отпочковывания от клеточной мембраны.

Выделяют несколько штаммов вируса С, наиболее агрессивным является штамм 1b.