Антикоагулянты

Содержание

 

 

Введение

 

1. Средства, влияющие на эритропоэз
2. Средства, влияющие на лейкопоэз
3. Средства, повышающие свертываемость крови
4. Средства, понижающие свертывание крови
5. Антикоагулянты

 

Заключение

 

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

 

Как вы уже знаете, кровь – это жидкая ткань организма и поддерживать ее в жидком состоянии, а, в случае повреждения сосуда, обеспечивать образование тромба призваны сложные механизмы системы гемостаза. Нарушения в любом из звеньев этой системы могут привести к спонтанным кровотечениям при снижении свертываемости крови или к образованию тромба и закупорке сосуда, если свертываемость патологически повышается. В таких ситуациях мы прибегаем к помощи лекарств. В зависимости от того, на какую систему гемостаза они действуют, можно выделить несколько основных групп: непосредственно влияющие на свертываемость (коагулянты и антикоагулянты), изменяющие фибринолиз (процесс растворения сгустков крови) (фибринолитики и ингибиторы фибринолиза), препятствующие агрегации (слипанию) тромбоцитов (антиагреганты). Антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики применяются для профилактики и лечения тромбоза. Коагулянты и ингибиторы фибринолиза способствуют остановке кровотечения и их называют гемостатиками. В отдельную группу выделены средства, стимулирующие кроветворение (гемопоэз), так как они усиливают образование клеток крови и активируют другие функции крови (дыхательную, питательную, антитоксическую, противомикробную), при этом напрямую не участвуя в изменении гемостаза.

Нормальное состояние гемостаза обеспечивается четырьмя системами: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической и кининовой. Процессы свертывания крови, противодействия свертыванию и растворения тромбов находятся в состоянии динамического равновесия, нарушение которого обусловливает или геморрагию или тромбофилию. При нарушении целостности кровеносных сосудов немедленно срабатывает процесс образования тромба. Он начинается со спазма сосудов и агрегации тромбоцитов в месте повреждения. Соединяясь между собой, тромбоциты образуют тромбоцитарную "пробку". Естественным фактором, вызывающим спазм сосудов и агрегацию тромбоцитов, является тромбоксан А2, который синтезируется в этих клетках. Однако тромбоцитарная "пробка" ненадежно перекрывает поврежденные сосуды, она должна укрепиться нитками фибрина, образующимися в связи с повышением свертывания крови. Механизм стимулирующего действия тромбоксана А2 на агрегацию тромбоцитов довольно сложный.

 

 

 

 

 

 

 

В последнее время на эту группу препаратов обращают большое внимание в связи с тем , что оказалось что при ряде патологических состояний, особенно при сердечно-сосудистой патологии изменения свертывания крови играют важную роль и в некоторых случаях нормализация свертывающей системы крови приводит к уменьшению патологического процесса. Считают что в местах стеноза

(сужения артерий) образуются тромбоцитарные  агрегаты и тромбы, и это приводит  к нарушению гемостаза. На первом  этапе в образовании тромба  участвуют только тромбоциты  и сосудистая стенка (первичный  микроциркуляторный или сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза). Этот механизм носит обратимый характер, и если в этот период введем те или иные препараты то образование тромба не происходит. Но если на этом этапе

(первичного тромбоцитарного гемостаза) мы не окажем помощи то вовлекается второй механизм - макроциркуляторный механизм гемостаза

(гемокоагуляционный). В эту систему  вовлекается вся система свертывания  крови (тканевая и кровяная системы).

 Основные механизмы образования  тромбов. Считают что в системе гемостаза выделяют три основных компонента: сосудистая стенка, тромбоциты, свертывающая и антисвертывающая система крови. Эти системы автономны и обладают саморегуляцией. Но в то же время общую регуляцию этих системы осуществляет нервная система, иммунная система , эндокринная система.

 Каждый компонент этой системы  выполняет строго определенную  роль, и заменить функцию одной  системы другой фактически нельзя, поэтому при оценке состояния  гемостаза мы должны оценивать  состояние сосудистой стенки, тромбоцитов и свертывающей и антисвертывающей систем. Как правило, когда определяют состояние гемостаза у больного чаще всего определяют состояние какой-то одной системы, и поэтому при постановке диагноза возникает очень много ошибок. Сама система гемостаза выполняет несколько функций в организме:

1. регуляция проницаемости и  резистентности сосудистой стенки, которые препятствуют избыточному  поступлению жидкости в ткани, и наоборот выходу тканевой  жидкости в кровь.

2. поддержание крови в жидком  состоянии

3. остановка спонтанных и травматических кровоизлияний и кровопотерь и сохраняет тем самым постоянный ОЦК

4. устранение последствий постоянного  внутрисосудистого свертывания  крови и препятствует образованию  тромбов и кровоизлияний

5. является важным звеном в  процессах воспаления, регенарации , клеточного и гуморального иммунитета.

 Практически при любом заболеваний  происходит нарушение гемостаза , и в некоторых случаях нарушения  гемостаза играют решающую роль  в процессе.

 Например, если к сепсису  присоединяется ДВС-синдром то как правило такие больные погибают; при сердечно-сосудистом заболевании развивается тромбоз сосудов , то также прогноз становится неблагоприятным.

 Роль первого звена - сосудистой  стенки. В этом звене основную  роль играет эндотелий сосуда. В сосудистом эндотелии вырабатывается ряд веществ участвующих как в свертывающей , так и в антисвертывающей системе. В сосудистой стенке выделяются простациклины и простогландин Е - это один из компонентов оказывающих сосудорасширяющее и антиаггрегантное действие.

  Выделяется антитромбин 3 - ингибитор тромбина, гепарин и некоторые другие глюкозоамины. Гепарин и антитромбин образуют комплекс (гепарин-антитромбин- гепарин). Этот комплекс локализуется на рецепторах стенки сосуда и делает стенку сосуда не смачиваемой и тем самым способствует скольжению форменных элементов в стенке. Как правило при нарушении гемостаза в организме возникает дефицит антитромбина 3, особенно когда вводят большие дозы гепарина. Четвертый фактор - тканевой активатор фибринолиза, этот фактор вызывает лизис первично-образующихся тромбов и препятствует тромбообразованию на первом этапе. В свертывающей системе эндотелием сосуда выделяется тканевой тромбопластин - третий фактор свертывания крови

(выделяется в ответ на повреждение  сосуда); фактор Виллебранда (кофактор аггрегации и адгезиии тромбоцитов), кофактор плазминогена, коллагена, волокна 3-4 типа. Эти факторы участвуют в образовании атерогенных бляшек сосудов. Кроме того эндотелий способен поглащать из крови активные прокоагулянты и нейтрализовать их. Эндотелий также участвует в образовании тромбов и в их распаде. При повреждении сосудистой стенки или при повышении проницаемости стенки, образовании атерогенных бляшек свойства сосудистого эндотелия меняются и создаются условия для нарушения гемостаза для образования первичного тромба.

  Второе звено - тромбоциты. Тромбоциты живут 7-9 дней, обладают 4 основными свойствами и выполняют следующую роль в тромбообразовании:

1. изменения в свойствах тромбоцитов  является пусковым моментом при  стенокардии и особенно при инфаркте миокарде. Тромбоциты способны адгезировать к поврежденной сосудистой стенке и тем самым являться пусковым механизмом в развитии пристеночного тромба.

1. тромбоциты способны аггрегировать  друг с другом и образовывать  первичный тромбоцитарный тромб , который может привести к окклюзии артерии с возникновением ишемии и некроза. Установлено что аггрегационная способность тромбоцитов повышается в утренние часы, и поэтому считают что большая частота ишемии миокарда встречающаяся в утренние часы связана в этим фактором.

1. сами тромбоциты способны  синтезировать некоторые вещества  влияющие на гемостаз: тромбоксан  А - является одним из основным  вазоконстриктором и аггрегантом. Тромбоксан А является антагонистом  простациклина. Между этими двумя веществами имеется в норме равновесие. С возрастом соотношение тромбоксан-простациклин сдвигается в сторону увеличения образования тромбоксана - с возрастом повышается свертывание крови.

 Тромбоциты также выделяют  серотонин, АДФ, бета-тромбоглобулин и др.

  Тромбоциты в крови находятся в двух состояниях - неактивные и активные формы. Неактивная форма как правило в образовании тромба не участвуют.

  Они представляют собой двояковыпуклые диски, не способны прилипать друг к другу и другим элементам. Неактивные тромбоциты постоянно поглощаются эндотелием сосудистой стенки и используются эндотелием для регуляции стойкости эндотелия и являются носителями энергии (именно при их появлении восстанавливается способность эндотелия к сокращению). при снижении содержания неактивных тромбоцитов сосудистая стенка становится хрупкой и легко повреждаемой. Активная форма тромбоцитов - шаровидной формы и отростками (шипами). Этими шипами тромбоциты образуются друг с другом мостики и они способны к полноценном адгезии и аггрегации. В основе активации тромбоцитов лежит содержание кальция. Считается что первичным механизмом активации тромбоцитов является повышение содержания ионизированного кальция в цитоплазме тромбоцитов. Вместе с повышением активности кальция увеличивается активность кальмодулина и эти два фактора способствуют превращению в активную форму. Под действием кальция происходит изменение миозиновых волокон и образование миозина с актином.

 Ионизированный кальция активирует  фосфолипазу С и А (эти ферменты  способствуют выделению из фосфолипидов арахидоновой кислоты) и тем самым запускается каскад метаболизма арахидоновой кислоты, в конце которого образование перикисных соединений и тромбоксана и простациклина. В норме в ответ на такую активацию тромбоцитов в сосудистой стенке усиливается образование простациклина и соотношение восстанавливается. Если выделение простациклина эндотелием нарушено, то повышение выделения тромбоксана приводит к образованию первичного микроциркуляторного тромба, который может явиться первичным механизмом для образования закупорки сосуда.

 Немалую роль в активации  тромбоцитов играет соотношение  нуклеотидов - цАМФ и цГМФ. Считают  что увеличение цАМФ понижает  аггрегацию тромбоцитов, уменьшает  их активность и тем самым  снижает свертывание крови. ЦГМФ обладает противоположным действием. В норме эти нуклеотиды находятся в равновесии. ЦАМФ - антиаггрегантное действие.

 Таким образом, в образовании  тромба и повышении свертывания  крови первичную роль играет: состояние сосудистой стенки (выделение простациклина и гепарина, антитромбина 3), состояние тромбоцитов, соотношение циклических нуклетидов, соотношение простогландинов и активность кальция.

 На втором этапе включается  кровяная система свертывания, включается  система протромбина-тромбина, фибриногена-фибрина.

 

 Препараты влияющие на свертывание  крови.

 ПЕРВАЯ ГРУППА - антиаггреганты.

 На сегодняшний день насчитывается  десять групп, различных по механизму  действия.

1. ингибиторы циклооксигеназы. Блокируя  циклооксигеназу нарушают процесс  метаболизма арахидоновой кислоты и предотвращают выделению тромбоксана, препятствуют превращению неактивных тромбоцитов в активные. В основном используются три препарата: аспирин, индометацин, пироксикам. В зависимости от дозы можно получить либо только антиаггрегантный эффект, при увеличении дозы нарушают синтез не только тромбоксана, но и простациклина, тем самым эффект их будет значительно снижаться. При введении аспирина в дозе от 40 до 126 мг блокируется преимущественно циклооксигеназа тромбоцитов и наршуется образование и выделение тромбоксана, при этом простациклиновый механизм практически не нарушается, следовательно получаем мощный антиаггрегантный эффект. Если доза аспирина будет увеличена до терапевтической дозы (0.5 по 3 раза в день) то будет блокироваться синтез тромбоксана и простациклини и эффект будет ослабляться. Поэтому для профилактики ИБС , инфаркте миокарде по рекомендации ВОЗ считают что целесообразно назначать аспирин в суточной дозе от 80 до 126 мг (максимально до 160 мг). Также имеется зависимость от формы аспирина - аспирин лучше всасывается в жидком виде, чем в виде таблеток. При назначении аспирина в этих дозах, он дает минимальное количество побочных эффектов - практически не проявляется ульцерогенный эффект, повреждающее действие на лейкопоэз.

 Пироксикам рекомендуют при  инфаркте миокарда и при стенокардии  назначать по 0.05 мг на кг веса ( при 60 кг веса надо назначить 3 мг в сутки). Дозу можно разделить  на два приема.

 Применяют именно эти препараты  потому что, ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназу необратимо, отсюда стабильный эффект. Пироксикам также блокирует циклооксигеназ на 18-20 часов.

 При назначении этих препаратов  желательно наблюдать свертывающую  систему и максимальную дозу  назначать профилактически, помня  о том что аггрегации повышается в утренние часы.