Возрастные особенности строения и топографии ЛОР-органов и их значение в патологии ЛОР-органов

• Верхняя стенка барабанной полости (paries tegmen talis) отделяет барабанную полость от средней черепной ямки с височной и частично теменной долями мозга. В ряде случаев эта стенка, называемая крышей барабанной полости (tegman tympani), остается довольно тонкой и легко разрушается кариозным процессом.
• Наружную стенку (paries membranaceus) образуют барабанная перепонка и тонкая костная пластинка (латеральная стенка аттика).
• Содержимое барабанной полости представлено следующими образованиями.
• У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее, в процессе ее регрессии.
• К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбриональной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые огростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.
• Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рождения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но может сохраняться у детей 3—4 лет и даже у взрослых.
• Резорбция вызывается многими причинами; с первым криком воздух проникает в барабанную полость через слуховую трубу. Наступает распад миксоидной ткани с образованием щелей и ее превращение в зрелую соединительную ткань. Кроме того, имеет значение пульсация сосудов, прилегающих к среднему уху, в частности луковицы яремной вены.

• Процесс резорбции миксоидной ткани происходит сначала в нижних отделах барабанной полости, затем в средней части и в последнюю очередь — в надбарабанном пространстве. В результате обратного развития эмбриональной ткани формируются воздухоносные полости и клетки.
• Сохранение миксоидной ткани является причиной развития тяжей и перемычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя при воспалении среднего уха и нередко приводящих к тугоухости. Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования составляет одну из причин частых отитов у детей.
• Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя (рис. 2.4, 2.5) при рождении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани.
• Длинный отросток молоточка сначала перепончатый и только в процессе окостенения атрофируется, превращаясь частично в переднюю связку, а головка молоточка через шейку соединяется с его рукояткой. У взрослых сохраняется лишь бугорок на шейке, который носит название короткого отростка; масса молоточка и наковальни постепенно увеличивается.
• Окостенение слуховых косточек наиболее интенсивно происходит во втором полугодии жизни и полностью заканчивается в возрасте 2—3 лет.
• Тонус барабанной перепонки и слуховых косточек поддерживается двумя мышцами: напрягающей барабанную перепонку (т. tensor tympani) и стременной (т. stapedius).

• Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva). У плода 4—5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено ниже уровня твердого неба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, позже оно становится треугольным, а иногда зияет; хорошо развит задний валик.
• У новорожденных глоточное устье слуховой трубы находится уже на уровне горизонтальной плоскости твердого неба и заднего конца нижней носовой раковины, а задний валик окружает устье как бы полукольцом.
• Это следует учитывать при проведении операций в раннем детском возрасте, поскольку аденотомия может привести к рубцеванию, стенозу устья слуховой трубы и последующей тугоухости.
• Указанные особенности анатомического строения слуховой трубы способствуют тубарному пути распространения инфекции в полости среднего уха. Дети в основном лежат на спине, после еды срыгивают, вследствие чего возможно затекание носоглоточной слизи в барабанную полость.
• У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых — в нижнем.
• У грудных детей слуховая труба отличается от слуховой трубы взрослых рядом признаков.
• Отсутствие костного отдела и фиброзная будущая хрящевая часть обусловливают большую растяжимость.
• Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена горизонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет — 3 см, у взрослых — 3,5 см).
• Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста.

• Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым кольцом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3—4 мм. У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании.
• Формирование слуховой трубы заканчивается к 5—10 годам.
• Височная кость у новорожденного состоит из трех отдельных несросшихся частей (рис. 2.6):
• — чешуи (pars squamosa);
• — барабанной части (pars tympanica);
• — каменистой части (pars petrosa), или пирамиды, а также скулового отростка.
• Между частями пирамиды у новорожденных имеются щели.
• Каменисто-чешуйчатая щель Глазера (fissura petrosquamosa) зарастает к 4-му году жизни ребенка.
• Ввиду незарашения каменисто-чешуйчатой щели острый средний отит у детей может принять бурное течение с явлениями менингизма.

• Однако отогенные внутричерепные осложнения возникают сравнительно редко в связи с анатомической предпосылкой для прорыва гноя под надкостницу через наружную часть каменисто-чешуйчатой щели, которая играет как бы роль клапана. Этим и объясняется высокая частота образования субперио-стальных абсцессов у детей раннего возраста, хотя прорыв гноя через наружную стенку сосцевидной пещеры у детей до 5 лет происходит довольно редко.
• В распространении инфекции играет роль не сама каменисто-чешуйчатая щель, а проходящий через нее отросток твердой мозговой оболочки, который содержит лимфатические сосуды
• Сосцевидно-чешуйчатая щель (fissura mastoideosquamosa) — продолжение каменисто-чешуйчатой щели на наружной поверхности височной кости, зарастает к концу 2-го года жизни.
• Чешуйчато-барабанная щель (в детском возрасте сохраняется постоянно).
• Щели выполнены соединительной тканью, богатой сосудами, повреждение которых может привести к образованию поднадкостничных гематом.
• Сосцевидный отросток (processus mastoideus) у новорожденных отсутствует, имеется только небольшой бугорок (tuberculum mastoideum) позади верхнего края барабанного кольца, из которого в последующем он и формируется. На уровне задневерхнего края наружного слухового прохода у новорожденного имеется небольшое углубление, в этом месте к 2—3 годам появляется надпроходная ость (spina suprameatum) — важный ориентир при операциях на ухе.

• В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость — сосцевидная пещера (antrum mastoideum), которая лежит поверхностно, кзади и кверху от наружного слухового прохода.
• Размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого. К моменту рождения она достигает 6—7 мм, от средней черепной ямки отделяется тонкой костной пластинкой и расположена прямо под кортикальным слоем. Толщина кортикального слоя у новорожденного всего 1—2 мм, в 5—6 лет — 5—6 мм, в 9 лет — уже 10 мм.
• Местом для антропункции является точка пересечения линии прикрепления ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка.
• Иногда рядом с пещерой имеются еще 1—2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки. У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значительно глубже, а по отношению к барабанной полости — ниже.
• Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пластинка чешуи утолщается.
• У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизистой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).

Особенности строения уха у ребенка. Внутренне ухо 

• Внутреннее ухо располагается в толще пирамиды височной кости, структуры которой к моменту рождения развиты полностью и имеют почти ту же величину, что и у взрослых . Оно состоит из костного и перепончатого лабиринтов.
• В пирамиде височной кости располагается плотная костная капсула, имеющая очень сложное строение, — костный лабиринт.
• Он состоит из трех анатомических отделов: улитки, преддверия и полукружных каналов. Капсула лабиринта состоит из плотной кости толщиной в 2—3 мм, которая отделяет его от задней черепной ямки. С возрастом капсула сливается с пирамидой.
• Внутри костного располагается перепончатый лабиринт, в точности повторяющий его строение и как бы подвешенный к нему на соединительнотканных тяжах. Костный лабиринт является по существу футляром перепончатого.
• Пространство между костным и перепончатым лабиринтом выполнено перилимфой. Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа.
• Слуховые рецепторы находятся в улитке, вестибулярные — в преддверии и полукружных каналах.

• Улитка (cochlea) напоминает известного моллюска. У человека она имеет два с половиной завитка, которые располагаются вокруг костного стержня (modiolus), по нему проходят нервы и сосуды.
• От костного столбика отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea), не доходящая до противоположной костной стенки: ее продолжением является основная мембрана. От свободного края костной спиральной пластинки под углом 45° отходит еще одна перепончатая пластинка — преддверная мембрана (мембрана рейсснерова), которая также прикрепляется к противоположной костной стенке улитки .
• В результате образуются 3 пространства.
• Среднее пространство — замкнутая трубка, представляющая перепончатый канал — улитковый ход (ductus cochlearis), повторяет форму и направление лабиринта улитки и выполнена эндолимфой.
• Верхнее пространство — лестница преддверия (scala vestibuli), начинается из преддверия лабиринта и заканчивается в области верхушки улитки, где переходит через отверстие улитки (helikotrema).
• Нижнее пространство — барабанная лестница (scala tympani), которая, начинаясь от верхушки, заканчивается окном улитки (fenestra cochleae), затянутым плотной мембраной — вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria).
• Перепончатая улитка, образующая улитковый ход, имеет на всем протяжении 3 стенки: спиральную мембрану, преддверную мембрану и наружную костную стенку, выстланную сосудистой полоской.

• Длина спиральной мембраны около 30 мм. Она состоит из 3 слоев. Самый важный, средний, включает около 20 000 эластических волокон, напоминающих струны, короткие и тонкие у основания улитки, широкие и толстые у ее верхушки.
• На спиральной мембране расположен чрезвычайно сложно устроенный рецепторный аппарат, называемый спиральным (слуховым), или кортиевым, органом . Он имеет поддерживающий слой (опорные клетки) и чувствительный слой (волосковые клетки).
• Волосковые клетки представляют собой рецепторные клетки, имеющие бокаловидную или цилиндрическую форму, заканчивающиеся 20—25 слуховыми волосками. Эти клетки делятся на внутренние (около 3500) и наружные (около 18 000).
• Важной частью спирального органа является покровная мембрана (membrana tectoria), которая начинается на уровне спиральной костной пластинки и идет параллельно волосковым клеткам, как бы нависая над ними.
• К чувствительным клеткам спирального органа подходят нервные окончания слуховой части преддверно-улиткового нерва (VIII пара черепных нервов), представляющие периферические отростки биполярных клеток. В спиральном органе происходит трансформация механической звуковой энергии в энергию нервного возбуждения.
• В дальнейшем отростки нерва проходят во внутренний слуховой проход вместе с его преддверной частью и лицевым нервом. В связи с этим опухоль преддверно-улиткового нерва (невринома), разрастаясь, вызывает паралич лицевого нерва.

• Далее проводящие пути слухового анализатора проходят через продолговатый мозг, где имеются 2 ядра (вентральное и дорсальное) и заканчивается I нейрон.
• Волокна от дорсального ядра полностью переходят на противоположную сторону, а от вентрального лишь частично. Этот перекрест носит название трапециевидного тела. Благодаря такому частичному перекресту слуховых волокон внутри ствола патологические процессы в этой области и выше, на уровне II—IV нейронов (прежде всего опухоли), не вызывают полной односторонней глухоты, а приводят лишь к частичному снижению слуха на оба уха.
• Преддверие и полукружные каналы. Относятся к вестибулярной части лабиринта. Так же, как и в улитке, в них находится перепончатая часть, заполненная эндолимфой.
• Первый отдел — полукружные каналы расположены приблизительно в 3 плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. Так, например, горизонтальный канал образует с горизонтальной плоскостью угол 30°. Это положение имеет практическое значение при его исследовании.
• Все полукружные каналы открываются в преддверие лабиринта 5 отверстиями; 3 из них имеют расширение — ампулу. В ампулярных отделах полукружных каналов располагаются окончания вестибулярного нерва, образующих купулу (кисточку, заслонку), как бы плавающую в эндолимфе .