Возрастные особенности строения и топографии ЛОР-органов и их значение в патологии ЛОР-органов

 

• Сначала пневматическая полость образуется в чешуе лобной кости; ее распространение в толщу верхней стенки глазницы начинается лишь в возрасте 12—13 лет. Последующий рост пазухи в высоту продолжается до 25-летнего возраста. В развитии лобной пазухи выделяют 3 периода усиленного роста: 7-8; 12—13 и 15—17 лет. В зависимости от степени резорбции лобной кости возможны 3 типа строения назальной части дна пазухи:
• — отсутствие собственного дна, его заменяет часть крыши полости носа;
• — имеется часть собственного дна;
• — имеется собственное дно пазухи — ровная пластинка костной ткани. Средний диаметр носолобного канала (canalis nasofrontalis) равен 1 мм в
• возрасте до 3 лет, 1,5 мм в возрасте 7 лет, 2 мм в возрасте 12 лет и 2,5 мм в возрасте 13—16 лет. Диаметр канала имеет устойчивую тенденцию к увеличению по мере роста ребенка.
• Клиновидная пазуха у новорожденных имеет вид щели длиной до 2 мм. Дальнейшее ее развитие происходит очень медленно. Начало пневматизации приходится на 2—3 года, она бывает наиболее интенсивной от 6 до 15 лет. К 14 годам пазуха хорошо выражена.
• До 12—14 лет пазуха занимает передненижнюю часть тела клиновидной кости, а затем начинает приближаться к турецкому седлу, распространяясь по всему телу клиновидной кости.
• Неравномерная резорбция кости в медиальном и латеральном направлениях приводит к асимметрии клиновидной пазухи.
• Относительная стабильность строения пазухи достигается к 25 годам.
• Различные причины, приводящие к нарушению развития околоносовых пазух у детей, могут способствовать возникновению в этих пазухах воспалительных заболеваний.
•  

 

Глотка  

 

• Глотка представляет собой начальный отдел пищеварительного тракта и вместе с тем является частью дыхательных путей. Развитие глотки тесно связано с развитием соседних органов. В стенках первичной глотки эмбриона закладываются жаберные дуги, из которых развиваются многие анатомические образования. Этим определяются анатомическая связь и тесные топографические отношения глотки с различными органами головы и шеи. В глотке выделяют носовую часть, сообщающуюся посредством хоан с полостью носа и через слуховую трубу с барабанной полостью среднего уха; ротовую часть, в которую открывается зев; гортанную часть, где находятся вход в гортань и пищеводное устье. Глотка прочно фиксирована к основанию черепа посредством глоточно-базилярной фасции. Слизистая оболочка глотки содержит железы, скопления лимфоидной ткани, образующие миндалины. Мышечная оболочка состоит из поперечно-полосатых мышц, которые подразделяются на констрикторы (верхний, средний и нижний) и мышцы, поднимающие глотку (небно-глоточная, шило-глоточная, трубно-глоточная).

 

Возрастные особенности глотки

 

• Глотка у новорожденного имеет форму воронки с высокой и широкой верхней частью и короткой узкой нижней частью. Нижний край глотки у новорожденного находится на уровне межпозвоночного диска между телами III и IV шейных позвонков, в конце периода второго детства (11-12 лет) - на уровне V-VI шейного позвонка, а в подростковом возрасте - на уровне VI-VII шейного позвонка. Носовая часть глотки короткая, свод уплощен. Длина глотки у новорожденного около 3 см, поперечный размер 2,1-2,5 см, переднезадний - 1,8 см. К 2 годам жизни ребенка носовая часть глотки увеличивается в 2 раза. Глоточное отверстие слуховой трубы у новорожденного расположено на уровне твердого неба, близко к небной занавеске, имеет вид щели, зияет.
• В возрасте 2-4 лет отверстие перемещается кверху и кзади, а к 12-14 годам сохраняет щелевидную форму или становится овальным.
• Миндалины наиболее сильно развиваются в течение первых двух лет, а затем растут медленнее. Глоточная миндалина у новорожденного расположена в толще слизистой оболочки верхнезадней стенки глотки и выступает кпереди. На первом году жизни миндалина увеличивается в размерах. В 12-14 лет наступает период частичного обратного развития. После 20-22 лет размеры глоточной миндалины изменяются мало.
• Трубная миндалина у новорожденного расположена кзади и книзу от щелевидного отверстия слуховой трубы и нередко соединяется сзади с глоточной миндалиной, книзу и кпереди - с небной.
• Иннервация глотки: ветви языко глоточного и блуждающего нервов, гортанно-глоточные ветви из симпатического ствола.
• Кровоснабжение: восходящая глоточная артерия (из наружной сонной артерии), глоточные ветви (из восходящей небной артерии - ветви лицевой артерии), глоточные ветви (из щитошейного ствола). Венозный отток: через глоточное сплетение в глоточные вены - притоки внутренней яремной вены.
• Отток лимфы: заглоточные, глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы.

 

• У новорожденных покровный эпителий многорядный цилиндрический. Борозд немного, они неглубокие. В подлежащей ткани диффузно расположены лимфоидные клеточные элементы типа малых и средних лимфоцитов, много кровеносных сосудов и слизистых желез.
• Развитие небной миндалины начинается с образования складок слизистой оболочки, которые пронизываются лимфоидной тканью.
• Язычная миндалина развивается благодаря скоплению лимфоидной ткани у корня языка.
• Миндаликовая ткань после рождения находится в состоянии постоянного раздражения.
• У детей первого полугодия жизни уже определяются хорошо выраженные фолликулы с четкими границами; покровный эпителий миндалин многослойный плоский, с участками многорядного цилиндрического.
• У детей старше 6 мес в подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хорошо выраженными "реактивными центрами". Они располагаются обычно вокруг борозд. Среди лимфоидных клеток и в соединительнотканной строме много кровеносных сосудов.
• В раннем возрасте глоточная миндалина покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, у детей старшего возраста и у взрослых - плоским эпителием.
• Небные миндалины достигают полного развития на 2-м году жизни. Лакуны небных миндалин у детей раннего возраста глубокие, у устья узкие, густо ветвящиеся, часто распространяются до капсулы. Лакуны не всегда направляются в глубину миндалин, иногда они круто поворачивают и идут под покровным эпителием; узкие ходы отдельных лакун заканчиваются расширениями. Все это способствует возникновению воспалительного процесса.
•  

 

• У детей старше 5 лет наблюдается гиперплазия фолликулов, которые нередко оказываются отграниченными от окружающей лимфоидной ткани.
• Трубные миндалины достигают наибольшего развития в детском возрасте.
• У детей лимфоидной ткани в области корня языка меньше, чем у взрослых; крипты язычной миндалины более мелкие и менее ветвистые.
• У детей раннего возраста между превертебральным апоневрозом и мышцами глотки от свода носоглотки до входа в пищевод между двумя листками апоневроза цепочкой расположены ретрофарингеалъные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Эти узлы являются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной полости. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абсцесса.
• В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаще бывают односторонними.
• После 4-5 лет эти лимфатические узлы атрофируются, в связи с чем у детей старшего возраста и взрослых ретрофарингеального лимфаденита не бывает.
• Для детей младшего возраста характерна гипертрофия (возрастная эволюция) лимфоидной ткани. Увеличение миндалин обусловлено гипертрофией лимфоидных фолликулов, а также повышением их числа.
• Миндалины достигают наибольшей величины к 5-7 годам. В этом возрасте у детей отмечаются наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций. В этом же возрасте детям проводят наибольшее число профилактических прививок, которые мобилизуют всю лимфоидную ткань на выработку иммунитета. Гипертрофия лимфоидной ткани обусловлена интенсивным формированием активного иммунитета с местной выработкой антител при эндо- или экзогенном пути проникновения инфекционного агента в лимфоидную ткань глотки.
• По мере накопления в организме антител и совершенствования иммунной системы после 9-10 лет у ребенка начинается возрастная инволюция лимфоидной ткани с частичной ее дегенерацией и заменой на фиброзную, соединительную. Размеры миндалин уменьшаются, и к 16-20 годам обычно сохраняются их небольшие остатки, иногда они полностью исчезают ввиду атрофии лимфоидной ткани. В этом периоде появляется тонкий периферический пояс из зрелых лимфоцитов, увеличивается количество ретикулярных клеток в центре миндалин.

 

Гортань

 

• Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков. Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae. Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи .

Особенности строения гортани и трахеи у детей 

 

• Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной интенсивностью в различные периоды жизни.
• До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинаются заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортанника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До 7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превышать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивается на 2/3 (гортань девочек — на 1/2). Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.
• Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и высота медиального края черпаловидных хрящей («скрытые» признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидного хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза.

 

• По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообразен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод).
• Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7—8 мес. При врожденной тугоухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.
• У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он может принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно.
• В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях.
• Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний.
• У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне СIII—CV, на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне CII и доходит до уровня подъязычной кости с нижней границей на уровне СIII-СIV.
• В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань.
• К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню CIV, нижняя на 2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует CV— CVI, у стариков она может опуститься до СVII.

 

 

• У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.
• Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на небольшие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимфоидную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки.
• С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани является мягкость хрящевого скелета.
• Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая условия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе).
• По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глотании, создавая возможность аспирации инородных тел.
• Подголосовая полость. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть до xpaя голосовой складки и эластического слоя имеется треугольное пространство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловливает частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травматического генеза.

• Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много тучных клеток — функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образованием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение).
• Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько минут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, являющейся важным фактором воспалительного отека под голосовой области гортани.
• Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируется) обычно к 3-4 годам, реже к 5 годам.
• У детей раннего возраста, хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клетчатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортанных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках