Экономика страховой медицинской организации

Доходы, полученные от использования  временно свободных средств резервных  фондов, направляются на:

• пополнение фондов медицинского страхования;
• улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования.

Каждая страховая медицинская  организация в установленном  порядке ежегодно представляет органам  государственного управления и страхователям  информацию о постатейном балансе  доходов и расходов с отражением использования страховых фондов, результатах финансовой деятельности по обязательному медицинскому страхованию  и другие данные.

Объем и условия оказания медицинской  и лекарственной помощи гражданам  Российской Федерации определяет Базовая  программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

На основе базовой программы  в республиках в составе Российской Федерации, краях, областях, автономных образованиях, городах Москве и Санкт-Петербурге разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного  медицинского страхования, объем предоставляемых  медицинских услуг, которых не может  быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также соответствующим органом управления здравоохранением. Программы добровольного медицинского страхования медицинские учреждения реализуют без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Гражданам Российской Федерации гарантируются:

а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая:

скорую медицинскую помощь;

диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную  помощь);

осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

б) стационарная помощь.

Подробный перечень контингентов населения, заболеваний, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, составляющих базовую программу, а также не входящих в него, разрабатывается и утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством экономики и финансов Российской Федерации и с участием профсоюзных органов.

Объем и условия лекарственной  помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов  по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий  оказания населению медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения.

Средства фондов здравоохранения  направляются также на:

финансирование целевых программ, утвержденных органами исполнительной власти, в первую очередь связанных  с профилактикой и лечением социально-опасных  заболеваний;

финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров  по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицинской статистики, бюро судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций по пересадке органов и тканей по утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации перечню, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и на другие цели в области охраны здоровья населения.

Место и роль медицинских страховых  учреждений в организации здравоохранения  определяются тем, что они смогут сыграть решающую роль в решении  проблемы кардинального повышения социальной защищенности граждан в процессе их медицинского обслуживания, а также выступить гарантом доступности для широких слоев населения высококачественных медицинских услуг. Решение проблемы обеспечения социальной защищенности пациентов медучреждений требует создания и развития института посредника между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, и учреждениями здравоохранения.

В роли посредника и гаранта прав граждан могут выступить государственные, акционерные, кооперативные страховые фирмы, способные на конкурентных началах осуществлять посреднические функции между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, с одной стороны, и медицинскими учреждениями — с другой. Система отношений: больной — посредник (страховая фирма) — медицинское учреждение — врач способна более надежно защищать не только интересы больных, но и доходы медицинских учреждений.

Наиболее эффективной формой организации  финансово-хозяйственной деятельности страховых медицинских учреждений является акционерная форма, так как она может обеспечить концентрацию крупных ресурсов, а также наиболее демократический режим контроля за деятельностью страховых организаций и медицинских учреждений.

Акционерными признаются общества, имеющие уставный фонд, разделенный на определенное число акций равной номинальной стоимости, и несущие ответственность по обязательствам только имуществом. Акционеры несут ответственность по обязательствам общества лишь в пределах стоимости принадлежащих им акций. Акционерное общество может быть открытым или закрытым, что отражается в его уставе. Акции открытого АО могут переходить от одного лица к другому без согласия других акционеров, свободно продаваться на рынке ценных бумаг. Акции закрытого АО могут переходить от одного лица к другому только с согласия большинства акционеров данного общества, если иное не оговорено в уставе.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют  права быть учредителями медицинских  акционерных обществ, но они вправе владеть акциями этих обществ. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой организации.

Учредительная деятельность по созданию АО проходит в несколько этапов, на каждом из которых решаются определенные программой создания АО задачи и проводятся соответствующие мероприятия. Важным источником увеличения финансовых ресурсов медицинских страховых организаций должны стать доходы, получаемые ими при использовании временно свободных средств страховых фондов для осуществления инвестиционной и кредитной деятельности.

Проверка финансово-хозяйственной  деятельности общества осуществляется финансовыми органами, аудиторскими службами, а в случае необходимости другими государственными органами.

Общество обязано проводить  ревизию своей финансово-хозяйственной  деятельности не реже одного раза в  год, а внеочередные ревизии —  по требованию хотя бы одного из акционеров, которому принадлежит не менее 10% акций. Ревизии и проверки не должны нарушать нормальный режим работы общества.

Открытое акционерное общество, акции которого распространяются по открытой подписке, обязано не позднее  первого квартала каждого года опубликовать отчет о своей финансово-хозяйственной  деятельности. Порядок составления  ежегодного отчета определяется в уставе АО. Предварительно до публикации отчета деятельность АО проверяется ревизионной комиссией. Акт или иной документ, составляемый по результатам проверки, является неотъемлемой частью отчета о деятельности АО. Акционерное общество, а также его должностные лица несут установленную законодательством ответственность за достоверность содержащихся в публикации сведений.

Еще одной стороной в системе  медицинского страхования выступают  лечебно-профилактические учреждения, специалисты индивидуальной практики и их объединения. Как уже отмечалось выше, необходимым условием перевода отрасли на принцип медицинского страхования является внедрение экономических методов хозяйствования, так как экономические методы управления позволяют оптимизировать систему взаимных расчетов и финансово-хозяйственных связей учреждений здравоохранения и их подразделений, повысить их материальную заинтересованность и ответственность за повышение качества работы, привлечь внебюджетные средства на развитие материально-технической базы.

Следовательно, лечебно-профилактические учреждения должны выступать как экономически самостоятельные субъекты хозяйствования, функционирующие на принципах самофинансирования, пользующиеся правами, вытекающими из законов о предприятии и предпринимательской деятельности, и несущими в полном объеме риск и ответственность.

Главным принципом организации  здравоохранения являются договорные отношения, которые последовательно внедряются на всех уровнях. Это связано с тем, что специфические черты здравоохранения, как отмечалось выше, ограничивают, но отнюдь не подавляют экономические начала в развитии отрасли. Кроме того, основная часть медицинских услуг имеет прежде всего товарную природу.

Требует особого внимания такой  участник медицинского страхования, как  предприятие, и соответственно экономические  учреждения в этой системе.

По действующему законодательству предприятие, выступающее в системе страховой медицины в качестве страхователя, имеет право на:

• участие во всех видах страхования;
• свободный выбор страховой организации;

 

• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование для  предприятий устанавливается Правительством и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

Страховые взносы на обязательное медицинское  страхование для бюджетных организаций, а также временно нерентабельных государственных предприятий осуществляются за счет средств соответствующих бюджетов.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются  по соглашению сторон. Величина страхового тарифа зависит, с одной стороны, от стоимости и состава предлагаемых страховыми организациями медицинских услуг, а с другой — от финансовых возможностей страхователя. Последнее обстоятельство часто оказывается решающим в принятии предприятием решения об участии также и в добровольном медицинском страховании.

Тут можно заметить, что страховой  тариф в складывающейся современной  экономической ситуации для предприятий является серьезным дополнительным налоговым бременем, и чрезмерно высокий их уровень может принести к серьезному ущемлению интересов предприятий - страхователей. Однако не следует забывать, что, согласно Закону, при заключении договора предприятие может принимать активное участие в согласовании размера страхового тарифа и критериев его дифференциации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Построение страховых тарифов в любой страховой организации

 

Страховые взносы, уплачиваемые клиентами, являются основным источником формирования страхового фонда  компании, предназначенного обеспечить страховую защиту страхователей  и застрахованных лиц, а также  возмещение расходов страховщика.

 

Страховой взнос (премия), уплачиваемый клиентом, определяется на основе страховых тарифов по отдельным  видам страхования.

 

Страховой тариф  представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы  или объекта страхования. Таким  образом, на основе страхового тарифа определяются страховые платежи, которые  формируют страховой фонд.

 

Принципы построения тарифов (тарифной политики) следующие:

 

1. Обеспечение  самоокупаемости и рентабельности  страховых операций.

Это общий принцип  ценообразования на рынке, и страхование, как вид коммерческой деятельности, в данном случае не исключение. Поэтому  страховые тарифы должны строиться  таким образом, чтобы поступление  страховых платежей постоянно покрывало  расходы страховщика и даже обеспечивало некоторое повышение доходов  над расходами (прибыль страховщика).