Организация медицинского страхования в Российской Федерации

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным  средством для регулирования  взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в  сфере медицинского обслуживания. Указанная  сторона служит реальной правовой основой  для защиты прав пациентов в системе  обязательного медицинского страхования  и разрушает имевшую место  ранее ситуацию, когда пациент  в одиночку противостоял системе  здравоохранения.[14]

 

Глава 2.

Организация медицинского страхования в Российской Федерации

2.1. Развитие медицинского страхования в России

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось в XVIII –  начале XIX вв., когда на возникших  первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило  в несколько этапов.[18]

1 этап. С марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц.

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности".

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

-   расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих;

-   предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);

-   повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

-   полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие:

-   распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

-   распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).

6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1)    Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

2)    Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. В 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

В настоящее время сложилась  полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис.1). Однако подавляющую часть средств медицине предоставляют бюджетные ассигнования на обязательное медицинское страхование.

2.2. Система обязательного  медицинского страхования в России

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения.

Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

В настоящее время государственные  обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор  не утверждена базовая программа  ОМС, а территориальные программы  ОМС финансируются лишь на 40-60%.[4]

Основными участниками системы  обязательного медицинского страхования  помимо граждан являются непосредственно  сами страхователи и страховщики.

Страхователями в системе  ОМС являются физические и юридические  лица, заключившие договор страхования  со страховщиком. Страхователями для  работающего населения выступают  предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего – органы исполнительной власти разных уровней.

Страхователями по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые  взносы на обеспечение всех граждан  медицинским страхованием, выступают  работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом  и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда.

Страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

-   организации, учреждения, предприятия;

-   крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования;

-   граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой;

-   граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве;

-   лиц творческих профессий.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления  их уставных целей.[6]

По Закону «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг.

1-й уровень страхования  в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования.

2-й уровень организации  обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Финансовые средства ТФОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.[39] Они образуются за счет:

-   части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

-   средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

-   средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

-   средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;

-   других источников, предусмотренных законодательством РФ.[40]

3-й уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1)    Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС.

2)    Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3)    Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4)    Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Основными функциями СМО  являются:

-   участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

-   оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

-   осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг;

-   формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг.

Центральные проблемы ОМС

В сложившейся экономической  ситуации сохранение государственных  обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной  основе практически нереально. При  самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета  по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет  недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства  ведут к деформации экономических  отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения – предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.