Обязательное социальное страхование

При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам ТФОМС разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

Договора медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования

СМО заключают следующие договоры медицинского страхования:

• Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО
• Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
• Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
• Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

 

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения  страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программ ОМС и ДМС;

- права, обязанности, ответственность  сторон и иные не противоречащие  законодательству РФ условия.

 

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования

 

ДМС с экономической точки зрения представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным 

Объекты и субъекты ДМС

Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков:

• возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;
• потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности.
• Законодательство в РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Отличия ОМС от ДМС

• ДМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.
• ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС, обеспечивающим гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
• ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.
• Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.
• Финансовые средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.
• Базовая программа обязательного медицинского страхования определяется 
  Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.
• Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.
• Система контроля качества при обязательном медицинском страховании определяется соглашением сторон, при ведущей роли государственных органов управления, а при добровольном медицинском страховании устанавливается договором.
• Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
• Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.
• ОМС является всеобщим, а добровольное может быть коллективным и индивидуальным.
• Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для работающих граждан – работодатели, а для неработающих государство (органы местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при добровольном медицинском страховании договор заключается только на добровольной основе.
• Деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляется на некоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в соответствии не только с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность.
• В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

 

Кабинет Министров Республики Татарстан постановляет:

1. Внести в постановление Кабинета  Министров Республики Татарстан от 10.03.2011 N 179 "Об утверждении программы "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы" (с изменениями, внесенными постановлениями Кабинета Министров Республики Татарстан от 24.08.2011 N 691 и от 19.10.2011 N 867) следующее изменение:

программу "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы" изложить в новой прилагаемой редакции.

2. Действие настоящего постановления  распространяется на правоотношения, возникшие с 1 ноября 2011 года, за исключением положений раздела 11 "Внедрение стандартов оказания медицинской помощи" программы "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы", действие которых распространяется на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2011 года.

 

Наименование программы Программа "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы" (далее - Программа)

Основные разработчики Программы:  

• Министерство здравоохранения Республики Татарстан,
• Министерство архитектуры, строительства и жилищно-коммунального хозяйства Республики Татарстан,
• Министерство информатизации и связи Республики Татарстан,
• ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"

Цель Программы

Улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению Республики Татарстан

Задачи Программы 

1. Укрепление материально-технической  базы государственных и муниципальных  учреждений здравоохранения.

2. Внедрение современных информационных  систем в здравоохранение.

3. Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

Основные мероприятия Программы 

I. Укрепление материально-технической  базы медицинских учреждений:

1. Реформирование инфраструктуры здравоохранения и приведение ее в соответствие с численностью и составом населения республики, а также со структурой заболеваемости и смертности.

II. Внедрение современных информационных  систем в здравоохранение:

1. Персонифицированный учет оказания  медицинских услуг, возможность ведения электронной медицинской карты.

2. Запись к врачу в электронном  виде.

3. Обмен телемедицинскими данными, внедрение систем электронного  документооборота.

4. Ведение единого регистра медицинских  работников.

5. Ведение электронного паспорта  медицинского учреждения.

6. Ведение паспорта здравоохранения  Республики Татарстан.

III. Внедрение стандартов оказания  медицинской помощи:

1. Поэтапный переход к оказанию  медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

2. Проведение диспансеризации 14-летних  подростков.

3. Повышение уровня заработной  платы врачей и среднего медицинского персонала.

4. Обеспечение потребности во врачах  с учетом объемов медицинской  помощи по программе государственных  гарантий оказания гражданам  Российской Федерации бесплатной  медицинской помощи на территории  Республики Татарстан.

5. Повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами