Обязательное социальное страхование

- болеющих эпизодически (1-3 раза в  год, ЭББ);

- часто болеющих (4-6 раз в год, ЧБД);

- очень часто болеющие (7 и больше  раз в год).

 

 

Методика оценки экономической эффективности базируется на определении размера предотвращенного экономического ущерба в результате снижения ЗВУТ.

Анализ заболеваемости позволяет определить число дней, пропущенных работающими в результате ВН, связанной с болезнями. Величина экономического ущерба в результате ЗВУТ складывается из: 1) расходов гос-ва на оплату ЛН; 2) стоимости медицинского обслуживания; 3) стоимости не созданной и не выпущенной продукции из-за отсутствия работников на рабочем месте. Расчет величины потерь, связанных с ВН, производится на основании фактического числа потерянных из-за болезни дней и средней величины дневного экономического ущерба.

Сокращение сроков лечения по ЛН в результате использования новых методов диагностики, лечения, профилактики и т. д. определяет сэкономленную сумму эффекта, а расходы на новые методы лечебно-оздоровительных мероприятий составляют затраты. Разделив сумму эффекта на сумму затрат, можно получить коэффициент экономической эффективности в результате снижения заболеваемости с ВУТ под влиянием комплекса оздоровительных мероприятий.

 

 

Злокачественные  новообразования  как  социально-гигиеническая проблема.

а/ заболеваемость,  распространенность,  смертность при  злокачественных новообразованиях,

б/ организация онкологической помощи населению.

 

 

Злокачественные новообразования занимают второе место в структуре причин общей смертности (с 40-50 годов 20 века). В нашей стране они составляют примерно 17% от всех причины смерти. За последние 10 лет количество умерших увеличилось на 30%.Увеличение смертности от злокачественных новообразований происходит как за счет улучшения диагностики заболеваний, так и за счет увеличения продолжительности жизни. Хотя рост смертности и заболеваемости идет не только за счет лиц старших возрастных групп, но отмечается во всех возрастных группах, в том числе у молодых лиц.

 

Смертность существенно различается по возрастным группам у мужчин и женщин. В возрасте 25-34 года смертность выше у мужчин, с 35 лет у женщин. С 55- до 64 лет значительно превалирует у мужчин. В целом смертность мужчин превышает смертность женщин. Наряду с ростом смертности от злокачественных новообразований растет заболеваемость этими заболеваниями. Мужчины чаще болеют злокачественными новообразованиями чем женщины.

 

Принципы профилактики злокачественных новообразований:

• раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний
• обнаружение канцерогенных веществ, их подробное описание и разработка эффективных мер по предотвращению контакта человека с этими веществами.
• Выявление заболеваний на ранних стадиях, что обусловливает эффективное лечение и предотвращение метастазов и рецидивов
• обязательное длительное наблюдение за больными после лечения в целях профилактики или раннего лечения рецидивов и метастазов
• выявление факторов риска, изучение образа жизни.

Заболеваемость (частота случаев) - число случаев болезни, возникших в данной популяции на протяжении ее жизни.

Смертность - частота случаев смерти. В любом конкретном населении она в конечном счете составит 100%. Целесообразнее выражать ее как число случаев смерти в данный год в целом, с распределением по причинам или каким-то другим параметрам, например по диагнозу, возрасту, полу или по совокупности разных параметров.

Эпидемиология - это изучение распределения случаев болезни в разных группах населения. Задача эпидемиологии состоит в идентификации причин болезней и групп высокого риска.

Руководящие органы здравоохранения на основе статистических материалов, полученных онкологическими учреждениями республики, разрабатывают мероприятия по совершенствованию онкологической помощи населению. Сюда входят вопросы профилактики и лечения онкологических больных, организация широкой сети онкологических учреждений страны, оборудованных специальной диагностической и лечебной аппаратурой и имеющих квалифицированные кадры.

Правильно организованная работа и четкое выполнение мероприятий по совершенствованию онкологической помощи населению может снизить как онкологическую заболеваемость, так и смертность от онкологических новообразований. Центрами этой борьбы являются онкологические диспансеры и онкологические кабинеты.

 

В каждом онкологическом диспансере имеется такое структурное подразделение, как организационно-методический кабинет. На него возлагается организационно-методическая, координирующая и аналитическая функции по онкологической помощи населению.

Важным звеном  онкологической помощи населению являются онкологические кабинеты, которые создается в структуре центральных районных больниц (поликлиник) и центральных городских больниц при отсутствии на территории города онкологического диспансера. На  должность  врача-онколога  назначается   врач,   имеющий  специальную подготовку по онкологии. Врач-онколог координирует свою работу с онкологическим диспансером; организует и осуществляет методическую помощь по противораковым мероприятиям, в том числе и по санитарно-просветительной работе в районе деятельности онкологического кабинета.

В его задачи прежде всего входит:

- проведение консультативного приема больных злокачественными, доброкачественными опухолями, предопухолевыми заболеваниями и с подозрительными на опухоль заболеваниями, проведение или организация через ЛПУ посиндромного лечения больных злокачественными заболеваниями, а также проведение патронажа на дому нуждающимся в этом онкологическим больным. Врач-онколог обязан оказывать консультативную помощь врачам ЛПУ. Он также имеет право проверять работу ЛПУ по вопросам состояния онкологической помощи населению, давать предложения по устранению имеющихся недостатков и контролировать выполнение предложений.

 

 

Обязательное медицинское страхование граждан в РФ.

а)Федеральный и территориальные фонды ОМС

б)Страховые медицинские организации

в) Программа модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг.

 

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Основные организационно-экономические и правовые  принципы ОМС

Всеобщий и обязательный характер

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС

Государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи

Средства ОМС находятся в государственной собственности. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения

Общественная солидарность и социальная справедливость

Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС.

Участники ОМС

 Страхователи

Для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса

Застрахованные

Все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России

Федеральный и территориальный фонды ОМС

Специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение

Страховщики

Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на право деятельности ОМС. Не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО.

Медицинские учреждения

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно- исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Основные понятия ОМС

Страховой риск – тот возможный (предполагаемый) ущерб, по поводу которого проводится страховая операция

Страховая сумма – определенная договором страхования или установленная законом денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размеры страхового взноса и страховой выплаты, если договором или законодательными актами не предусмотрено иное

Страховой взнос – плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом

Страховой полис – документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на оплату медицинской помощи на договорной основе страховой медицинской организации

Тарифная ставка – устанавливаемая страховщиком ставка страхового взноса с единицы страховой суммы. По обязательным видам страхования тарифы устанавливаются соответствующими законами. По добровольным видам страхования страховые тарифы устанавливаются страховщиком самостоятельно, а его конкретный размер определяется в договоре страхования по согласованию сторон

Формирование средств ОМС

Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 26,2% от фонда оплаты труда В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:

-  20% от фонда оплаты труда - в  Пенсионный фонд Российской Федерации (6%-фед., 14%-террит.);

- 2,9% от фонда оплаты труда - в  Фонд социального страхования  РФ на выплату пособий по  временной нетрудоспособности, по  беременности и родам, на погребение  и др;

- 0,2% от фонда оплаты труда –  в ФСС от несчастных случаев;

- 3,1% от фонда оплаты труда - в  фонды обязательного медицинского  страхования (из них 1,1% - в Федеральный  фонд обязательного медицинского  страхования).

Федеральный фонд ОМС

ФФОМС осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

Основные функции Федерального ФОМС:

• выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи,
• финансирует целевые программы в рамках ОМС,
• утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ,
• осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования,
• участвует в организации территориальных фондов ОМС,
• осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС
• проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

 

Территориальные фонды ОМС и их филиалы

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) осуществляют сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. ТФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения;
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
• средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
• средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;
• других источников, предусмотренных законодательством РФ.

Основные функции ТФОМС и их филиалов

• собирают страховые взносы на ОМС,
• осуществляют финансирование территориальных программ ОМС,
• заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам,
• осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность,
• формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС,
• осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям народов и районов,
• разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории,
• организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов