Медицинское страхование

    Филиал  осуществляет свою деятельность на всей территории Приморского края, страхование  ведется в соответствии с Законом  «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» и на основании  выданных лицензий: ОМС № 387071, ДМС № 2621.

    Филиал  имеет договоры на предоставление лечебно  – профилактической помощи (медицинских  услуг) по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) жителям Приморского  края с 185 ЛПУ г. Владивостока и Приморского  края, по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) с 80 ЛПУ и коммерческими медицинскими организациями.

    Филиал является Представительством Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков Российской федерации в Дальневосточном Федеральном округе,   а его директор – руководителем Представительства.

    Финансово – экономические показатели.

    В настоящее время уставной капитал Страховой группы составляет 60 000 000 (шестьдесят миллионов) рублей.

    Временно свободные денежные средства инвестируются как в депозиты, так и в векселя банков. Проверки, проводимые МГФОМС и надзорными органами, не выявили у Страховой группы фактов нецелевого и нерационального использования средств ОМС. 
 

Таблица 2.3 Размер уставного капитала компании Спасские ворота – М (руб.) на дату публикации реестра

 

    Работа с застрахованными.

    Деятельность Филиала по обеспечению прав граждан Российской Федерации в системе ОМС и ДМС осуществляется следующими службами: Отделом организации защиты прав застрахованных(обеспечивающим согласование всех направлений работы СМО по защите прав застрахованных), юридической группы (консультации и судебная защита в качестве 3 лица), справочно-информационным отделом, отделом полисного обеспечения (обеспечение полисами застрахованных в т.ч выезд на предприятия и организации для оформления договоров страхования и доставки полисов ОМС, ДМС), группой маркетинга и рекламы, Управлением медицинской экспертизы, Управлением информационного обеспечения.

    Отделы и службы обеспечивающие защиту прав застрахованных, выполняют следующие задачи стоящие перед Филиалом как органом внесудебной защиты прав и интересов застрахованных:

    - обеспечение реализации права застрахованных на получение информации об ОМС, бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества;

    - прием и рассмотрение жалоб и заявлений застрахованных;

    - принятие организационно-правовых мер по защите прав застрахованных при установлении фактов нарушения их прав, представление их интересов (досудебная защита).

    Основной принцип в такой работе - оперативное реагирование на обращение застрахованных с целью недопущения нарушения их прав.

    Ежедневно (кроме субботы и воскресенья) застрахованные могут обратиться в Справочно-информационную службу.  В этой службе действует многоканальная телефонная связь, используется компьютерная техника, система ежедневного учета обращений граждан по вопросам ОМС, ДМС. Для оперативной работы по звонкам застрахованных в отделе полисного обеспечения ежедневно дежурит менеджер.

    Организация вневедомственной экспертизы оказанной медицинской помощи.

    Контроль за оказанием медицинской помощи надлежащего объема и качества осуществляется в соответствии с «Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями в системе ОМС».

    Филиал ежемесячно осуществляет медико-экономическую экспертизу всех предъявляемых счетов на пациентов в несколько этапов. Первый этап включает в себя 100% автоматическую проверку реестров и счетов застрахованных по формализованный критериям контроля информации (по 50-80 параметрам), а также дополнительную экспертную медицинскую проверку в полуавтоматическом режиме. Второй этап включает в себя экспертизу по первичной медицинской документации непосредственно в ЛПУ с отбором счетов методом направленного анализа.

    В целях более рационального использования средств ОМС активно проводится целевой медико-экономический контроль объемов и качества медицинской помощи. По результатам медицинской экспертизы врачами-экспертами Филиала проводится работа с сотрудниками ЛПУ по корректному формированию счетов-фактур.

    ОМС

    Основные функции страховой компании при реализации ОМС:

    - организация и финансирование предоставления медицинской помощи определенного вида качества;

    - выдача страховых медицинских полисов для работающего и неработающего населения;

    - защита прав застрахованных, проведение экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

    Для физических лиц.

    В соответствие с заключенными между Администрацией Приморского края и страховыми медицинскими организациями договорами о страховании неработающих граждан и во исполнение распоряжения Губернатора Приморского края № 555-р от 05.11.2003 года «О выполнении договоров обязательного медицинского страхования  неработающих граждан, заключенных на 2004 год» при страховании  неработающих граждан рекомендовано считать документами, подтверждающими право гражданина, на получение полиса ОМС по указанным выше договорам:

    1. Дети до 14-ти и подростки до 18-ти летнего возраста:

    - для детей до 14 лет - свидетельство о рождении, паспорт одного из родителей с регистрацией по месту жительства;

    - для подростков до 18 лет - паспорт с регистрацией по месту жительства.

    2. Учащиеся и студенты дневных отделений учебных заведений высшего и среднего специального образования:

    - паспорт с регистрацией по месту жительства;

    - студенческий билет, справка из учебного заведения.

    3. Пенсионеры, в том числе пенсионеры МО, МВД ФПС, ФСБ, ГТК, Федеральной службы налоговой полиции России и других министерств и ведомств, служба в которых приравнивается к военной:

    - паспорт с регистрацией по месту жительства;

    - пенсионное удостоверение;

    - трудовая книжка.

    4. Инвалиды I группы

    - паспорт с регистрацией по месту жительства;

    - пенсионное удостоверение;

    - справка МСЭК о группе инвалидности.

    5. Инвалиды II и III группы:

    - паспорт с регистрацией по месту жительства;

    - пенсионное удостоверение;

    - справка МСЭК о группе инвалидности;

    - трудовая книжка.

    6. Один из неработающих родителей или опекунов детей в возрасте до 14-ти лет:

    - паспорт с регистрацией по месту жительства;

      - свидетельство о рождении ребенка - для родителей;

    - дополнительно для опекунов - справка из органов соц. обеспечения.

    7. Родители или опекуны трудоспособного возраста, не работающие по уходу за детьми-инвалидами или взрослыми инвалидами:

    - паспорт по месту жительства;

    - справка из органов соц. обеспечения;

    - трудовая книжка.

    8. Безработные:

    - паспорт с регистрацией по месту жительства.

    9. Жены военнослужащих, проживающих на закрытых территориях и в воинских частях:

    - паспорт с регистрацией по месту жительства.

    10. Прочие (вопрос о выдаче полиса решается индивидуально по спискам глав муниципальных образований или комиссии о включении гражданина в список неработающего населения края):

    - паспорт с регистрацией по месту жительства;

    - документы по требованию специалистов, решающих данный вопрос.

    Для юридических лиц.

1. Необходимо заполнить карточку страхователя.
2. Заполнить два экземпляра договора.
3. Заполнить список выдачи страховых медицинских полисов.

    4. Предоставить копии свидетельств, необходимых для заключения договора, которые указаны в карточке страхователя.

    5. При необходимости, ознакомиться с программой государственных гарантий по оказанию гражданам Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи.

    6. Обратиться в любой из офисов компании  СГ «Спасские Ворота –М» филиал Владивостокский.

    ДМС

    Программы ДМС

I . Амбулаторно-поликлиническое  обслуживание для взрослых.

    Обеспечивает  полный комплекс амбулаторно-поликлинической  помощи в выбранных клиентом медицинских учреждениях и включает в себя:

- прием и услуги врачей: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, хирурга, гинеколога, стоматолога, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, эндокринолога, уролога, иглорефлексотерапевта, дерматолога, физиотерапевта, врача ЛФК, инфекциониста, онколога, аллерголога, травматолога, психотерапевта;

- предусматривается вызов врача на дом;

- вызов врача скорой медицинской помощи;

- проведение полного комплекса лабораторно-диагностических исследований;

- проведение диагностических исследований по медицинским показаниям (электрокардиографию, фонокардиографию, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию, эхо энцефалографию, реовазографию, ультразвуковые, эндоскопические исследования, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, рентгенодиагностику, радиоизотопные исследования, функциональную диагностику);

- восстановительное лечение;

- физиотерапевтическое лечение.

    Дополнительные  медицинские услуги в амбулаторно-поликлинических условиях:

- медикаментозное обеспечение по рецепту врача;

- медицинский профилактический осмотр;

- реабилитационно-восстановительное лечение в условиях специализированных отделений поликлиник, медицинских центрах, санаториях.

    По  настоящей программе предоставляется и оплачивается акушерско-гинекологическая помощь по поводу динамического наблюдения наступившей беременности. Программа включает в себя: консультации врачей-специалистов по направлению акушера-гинеколога, все лабораторные и инструментальные исследования, функциональную диагностику, УЗИ, физиотерапию, лфк, массаж, проведение групповых и индивидуальных сеансов психотерапии.

II. Стационарная  помощь в отделениях терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического  профилей.