Медицинское страхование

 

ВВЕДЕНИЕ

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

1.1 Зарождение медицинского  страхования в России

1.2 Развитие добровольного  медицинского страхования в России

1.3 Добровольное  медицинское страхование в России

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

2.1 Сущность и  особенности добровольного медицинского  страхования

2.2 Договор и страховой  полис добровольного медицинского  страхования

2.3 Программы добровольного  медицинского страхования

3. ГОСУДАРСТВЕННОЕ  РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ  СТРАХОВАНИЯ

3.1 Государственный  надзор за деятельностью субъектов  страхового дела

3.2 Лицензирование  деятельности субъектов страхового  дела

4. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ  ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  В РОССИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 

Введение.

      Страхование представляет собой систему экономических отношений, включающую образование специального фонда средств  и его использования для преодоления и возмещения разного рода потерь, ущерба, вызванных неблагоприятными событиями путем выплаты страхового возмещения и страховых сумм.

      Медицинское страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

      В России на настоящий момент существует два основных вида медицинского страхования: обязательное и добровольное страхование.

      Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, "иным, чем страхование жизни". В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования. Страхование - это экономическая категория, система экономических отношений, которые включают совокупность форм и методов формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба, обусловленного различными непредвиденными неблагоприятными явлениями.

      Страхование - это способ возмещения убытков, которые потерпело физическое или юридическое лицо. Возмещение убытков производится из средств страхового фонда, который находится в ведении страховой организации.

     Страхование выполняет ряд функций, среди которых можно выделить следующие:

- формирование специализированного  страхового фонда денежных средств  как платы за риски, которые  берут на свою ответственность  страховые компании. Этот фонд  может формироваться как в  обязательном, так и в добровольном  порядке. Государство, исходя  из экономической и социальной  обстановки, регулирует развитие  страхового дела в стране.

- возмещение ущерба и личное материальное обеспечение граждан. Порядок возмещения ущерба определяется страховыми компаниями исходя из условий договоров страхования и регулируется государством.

- предупреждение  страхового случая и минимизация  ущерба — предполагает широкий  комплекс мер, в том числе  финансирование мероприятий по  недопущению или уменьшению негативных  последствий несчастных случаев.

      Медицинское  страхование - особая организационная форма страховой деятельности. В Российской Федерации выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Главная цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. 

 

 

1.Добровольное медицинское страхование.

1.1. Сущность и особенности добровольного медицинского страхования.

      Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

      В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

      Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия, представляющие интересы граждан.

      Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

      Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

      Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

      Страхователь и страховые медицинские организации имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страхователь имеет право на:

- участие во всех  видах медицинского страхования;

- свободный выбор  страховой организации;

- осуществление  контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части  страховых взносов от страховой  медицинской организации при  добровольном медицинском страховании  в соответствии с условиями  договора.

Страхователь обязан:

- заключать договор  обязательного медицинского страхования  со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые  взносы в порядке, установленном  договором медицинского страхования  и Законом РФ "О медицинском  страховании граждан в РФ";

- в пределах своей  компетенции принимать меры по  устранению неблагоприятных факторов  воздействия на здоровье граждан  и т.д.

      Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать  медицинские учреждения для оказания  медицинской помощи и услуг  по договорам медицинского страхования;

- участвовать в  аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать  размер страховых взносов по  добровольному медицинскому страхованию;

- принимать участие  в определении тарифов на медицинские  услуги;

- предъявлять в  судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

      Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность  по обязательному медицинскому  страхованию на некоммерческой  основе;

- заключать договоры  с медицинскими учреждениями  на оказание медицинской помощи  застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры  на оказание медицинских, оздоровительных  и социальных услуг гражданам  по добровольному медицинскому  страхованию с любыми медицинскими  и иными учреждениями;

- с момента заключения  договора медицинского страхования  выдавать страхователю или застрахованному  страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность  части страховых взносов страхователю  или застрахованному, если это  предусмотрено договором медицинского  страхования;

- контролировать  объем, сроки и качество медицинской  помощи в соответствии с условиями  договора;

- защищать интересы  застрахованных.

      Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

      Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

      Особенности ДМС заключаются в его отличии по ряду признаков от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

Главное различие между  ОМС и ДМС лежит в сфере  отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской  помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения  социальных интересов граждан, работодателей  и интересов государства, то ДМС  реализуется лишь в целях обеспечения  социальных интересов граждан и работодателей.

      Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

ОМС и ДМС существенно  различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные  организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

      ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы.

 

 

 

1.2. Договор и  страховой полис добровольного  медицинского страхования.

      Согласно ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

      Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия  договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и  порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских  услуг, соответствующих программам  обязательного или добровольного  медицинского страхования;

- права, обязанности,  ответственность сторон и иные  не противоречащие законодательству  Российской Федерации условия.

      Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

      В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      В соответствии со ст. 5 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.