Контрольная работа по "Страхованию"

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Данные организации:

• являются самостоятельными хозяйствующими субъектами; 
• любой, предусмотренной законодательством РФ формой собственности;
• обладают для осуществления медицинского страхования уставным фондом;

Имеет право одновременно осуществлять:

• обязательное медицинское страхование;
• добровольное медицинское страхование;

Не вправе заниматься иными видами страховой деятельности;

• не входят в систему здравоохранения;

Могут иметь статус:

-коммерческих;

-некоммерческих организаций.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но вправе владеть акциями страховых медицинских организаций.

Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранения и медицинским учреждениям, по закону не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Государственная лицензия на право осуществления медицинского страхования выдается Федеральной службой страхового надзора.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих:

• выполнение программ медицинского страхования;
• деятельность страховой медицинской организации.

Основной задачей негосударственной страховой медицинской организации, осуществляющей ОМС, является:

• его проведение путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии:
• с территориальной программой обязательного медицинского 
  страхования;
• договорами обязательного медицинского страхования;
• осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Страховая медицинская организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• предъявлять иск в судебном порядке медицинскому учреждению 
  и медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине.

 

Вопрос 2. Характеристика обязательного медицинского страхования.

 

Согласно Закону РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 № 1499-1 (ред. от 23.12.2003) обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

  В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

  При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

• для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) -муниципальные органы  самоуправления и администрации субъектов РФ,
• для работающих - предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и т. д., т. е. хозяйствующие субъекты.

ОМС имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе ОМС.

Программа ОМС (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование такими медицинскими услугами, как:

• скорая помощь;
• поликлиника;
• помощь на дому;
• больница (стационар).

Но базовая программа страховой медицины не содержит требований по уходу за больными, таких, как:

• усиленное питание;
• новое медицинское оборудование;
• отдельная палата и др.;
• соблюдение улучшенного качества лечения и ответственности 
  персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей.

Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения.

Причины появления ОМС.

• необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины;
• насущная потребность повышения качества медицинского обслуживания.

Для осуществления ОМС негосударственная страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом, равным не менее 1200-кратному размеру установленной законодательством РФ минимальной оплаты труда. Негосударственная страховая медицинская компания обязана.

• осуществлять деятельность  по   обязательному медицинскому 
  страхованию на некоммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;
• добросовестно выполнять условия заключенных договоров;
• создавать в установленном порядке страховые резервы;
• защищать интересы застрахованных.

Негосударственная медицинская страховая компания не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, направляются на:

• оплату медицинских услуг;
• расходы  по  ведению дела  по  обязательному медицинскому 
  страхованию;
• формирование резервов;
• оплату труда работников, занятых обязательным медицинским 
  страхованием.

Страховые резервы негосударственных медицинских страховых организаций по обязательному медицинскому страхованию формируются из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным фондом медицинского страхования. Эти резервы не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

Временно свободные средства оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.

По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения ОМС путем сопоставления доходов и расходов.

К доходам по обязательному медицинскому страхованию относятся:

• страховые платежи по ОМС, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования;
• суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;
• другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся:

• оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинскими учреждениями документов;
• отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;
• отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС;
• отчисления в  фонд  оплаты труда  работников  медицинских 
  страховых организаций по нормативу, установленному территориальным фондом обязательного медицинского страхования;
• расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
• прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов.

Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования, кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом негосударственной страховой медицинской организации.

Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тема 14. Добровольное медицинское страхование.

 

План урока:

1. Понятие добровольного медицинского страхования.

2. Особенности добровольного медицинского  страхования.

 

Вопрос 1. Понятие добровольного медицинского страхования.

 

В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утв. Постановлением Правительства РФ от 23.01.92 № 41 (ред. от 11.09-98) страховая медицинская организация в системе добровольного медицинского страхования (ДМС) является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы собственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Основными задачами ее являются:

• организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;
• осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг.

 

Вопрос 2. Особенности добровольного медицинского страхования.

 

Страховая медицинская организация заключает договоры добровольного  медицинского  страхования со  страхователями  и медицинскими учреждениями. При этом застрахованным гражданам гарантируется высококачественная медицинская помощь в объемах и сроки, определенные договором.

В страховой медицинской организации образуются резервные фонды по видам страхования за счет вложения от 15 до 20% средств, полученных по договорам ДМС. В страховой медицинской организации, занимающейся добровольным медицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлеченных финансовых ресурсов не может быть более 1: 20.

Финансовые средства страховой медицинской организации по добровольному страхованию учитываются по следующим направлениям:

• страховые взносы;
• оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных 
  договорами страхования, выплата возвратных сумм;
• пополнение и расходование резервных фондов;
• доходы от использования временно  свободных  финансовых средств;
• остатки страховых фондов и их расходование;
• формирование прибыли.

Доходы, полученные от использования временно свободных резервных фондов, направляются:

• на пополнение фондов добровольного медицинского страхования;
• улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ ДМС;
• экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием ДМС.

Прибыль в медицинских страховых организациях можно разделить на 2 части:

• получаемую от эффективного руководства делом (банковская прибыль) - средства, сэкономленные на административных расходах, и доходы от инвестирования страховых резервов;
• независимую от управления страховой организацией - доходы от того, что число страховых случаев оказалось в расчетном году ниже запланированного. Медицинские страховые организации, пользуясь правом медицинского освидетельствования клиентов, могут принимать выгодные риски и отклонять убыточные на рынке ДМС.

Добровольное медицинское страхование может быть:

• коллективным;
• индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и др.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы ДМС на основе договора:

• с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности);
• частнопрактикующими врачами;
• врачами групповой практики;
• на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, 
  социальные,   оздоровительные   учреждения   с   установлением платы за конкретные медицинские услуги.

Тарифы на медицинские услуги, размеры страховых взносов и другие услуги по ДМС должны устанавливаться по согласованию страховщика (страховой организации) и производителя услуг {медицинского учреждения). При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом: