Боль как патологическое явление

Нельзя не остановиться на таком особом проявлении эндогенной депрессии, как витальная тоска. Большинство пациентов описывала ее как болевое ощущение, указывая на локализацию (за грудиной, реже в области головы и шеи) и тягостный характер, при этом отличая ее как от переживаний, вызванных реальными событиями, так и от болей при соматических заболеваниях.

Таким образом, болевые проявления весьма распространены в клинике депрессивных расстройств и требуют всестороннего дальнейшего изучения с целью разработки алгоритмов ранней диагностики данной патологии, а значит более эффективной помощи больным[4]

4.4. Возрастные и половые различия восприятия боли

При диагностике и лечении целого ряда болевых синдромов необходимо учитывать особенности болевого восприятия у людей разного пола и различного возраста. Это особенно важно при наличии болевых синдромов висцерального генеза. Влияние возраста на интенсивность восприятия боли до настоящего времени остается не достаточно изученным. Клинические наблюдения в большинстве случаев свидетельствуют о том, что интенсивность болевого восприятия снижается с возрастом. Например, число случаев безболевых инфарктов увеличивается у пациентов старше 65 лет (Luisiani L. et al., 1994; MacDonald et al., 1983), увеличивается также число случаев безболевой язвы желудка (Clinch et al., 1984; . Scapa et al., 1989). Однако эти феномены могут объясняться различными особенностями проявления патологических процессов в пожилом возрасте, а не снижением болевого восприятия как такового. Исследование величины порогов болевого восприятия у пожилых пациентов дают противоречивые результаты. По данным одних авторов болевые пороги у пожилых пациентов повышаются (Chakour et al., 1996), по данным других исследователей понижаются (Collins, Stone, 1996) или остаются неизменными (Harkins, Chapman, 1977).

Однако, пороги болевой чувствительности являются показателями уровня восприятия физиологической боли и не могут отражать особенности восприятия патологической боли, которая обычно имеет место в клинике. При моделировании патологической боли у людей при помощи капсаицина, было показано, что у престарелых людей ощущение боли и гипералгезия длятся дольше чем у молодых. Авторы этого исследования пришли к заключению, что у престарелых пациентов снижена пластичность ЦНС при длительном болевом раздражении, что в клинических условиях проявляется более медленным восстановлением и длительной повышенной болевой чувствительностью после повреждения тканей (. Zheng et al., 2000).

Мужчины и женщины воспринимают и переносят боль по-разному. Из хирургической практики известно, что девочки и женщины в первые дни послеоперационного периода чаще жалуются на боль чем мальчики и мужчины (Puntillo, Weiss, 1994). При проведении стоматологических процедур также отмечено, что женщины испытывают более интенсивные болевые ощущения, чем мужчины (Morin et al., 2000). При предъявлении одинаковых по интенсивности болевых раздражителей у женщин объективный показатель боли (расширение зрачка) выражен больше (Ellermeyer, Westphal W, 1995). Специальное исследование проведенное на новорожденных показало, что девочки проявляют более выраженную мимическую реакцию в ответ на болевое раздражение чем мальчики (Guinsburg et al., 2000). Считается, что особенности восприятия боли у мужчин и женщин обусловлены гормональными различиями между полами. При некоторых болевых состояниях у женщин описаны различия в восприятии боли в зависимости от созревания, беременности, менопаузы и старения. У мужчин, также некоторые болевые патологии проявляют различный характер в различные периоды жизни. Кроме того, у женщин различные формы боли изменяются в зависимости от фазы менструального цикла (Bradshaw et al., 2000). Прогестерон ассоциируется с аналгезией и анестезией потому, что некоторые болевые состояния (мигрень) проходят или ослабевают при беременности или в середине лютеиновой фазы менструального цикла, а другие типы боли ослабевают у животных во время лактации (когда уровень прогестерона повышен). Эстроген может усиливать заживление ран и также может вызывать аналгезию, поскольку некоторые болевые состояния усиливаются после менопаузы, когда эстроген снижается (например, суставные и вагинальные боли) (Ashcroft et al., 1997). Похожие соображения относятся и к тестостерону, потому что некоторые болевые симптомы, например, стенокардия, становятся более выраженными у мужчин, когда с возрастом тестостерон снижается (Berkley, 1997).

В экспериментах на животных показано, что половые гормоны, в частности, эстроген и прогестерон влияют на опиатную систему, участвующую в механизмах антиноцицепции (Bradshaw et al., 2000).

На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы: Число детей и подростков страдающих хроническими болевыми синдромами различного генеза может достигать 10-12 % от всей популяции. Девочки испытывают хроническую боль чаще чем мальчики и наибольшая частота случаев хронической боли у девочек отмечается в 12-14 лет. Независимо от пола могут одновременно присутствовать несколько хронических болевых синдромов.

У пациентов старше 65 лет число безболевых инфарктов и безболевых язв желудка увеличивается. Однако это не свидетельствует о снижении болевого восприятия у престарелых людей. У них снижена пластичность ЦНС, что проявляется замедленным восстановлением и увеличением длительности боли после повреждения тканей.

Мужчины и женщины воспринимают боль по-разному. У девочек и женщин пороги болевого восприятия и толерантность к боли ниже, чем у мальчиков и мужчин. Женщины чаще, чем мужчины в течение жизни испытывают головные и висцеральные боли, как острого характера, так и хронические.

Висцеральная боль при определенных патологиях внутренних органов менее предсказуема у женщин, чем у мужчин, вследствие чего эти патологии хуже диагностируются и лечатся у женщин. В интраоперационном и постоперационном периодах женщины нуждаются в большем обезболивании, чем мужчины.[5]

4.5.Изменения в познавательной деятельности у больных

Одной из наиболее распространенных неспецифических форм реагирования центральной нервной системы на самые разнообразные внешние и внутренние вредности является астения.[3]стр.29

И. П. Павловым и его учениками были изучены и физиологически обоснованы механизмы астении. Экспериментально и клинически было доказано, что при самых разнообразных соматических, мозговых, инфекционных и других заболеваниях возникают закономерные изменения  в течении основных процессов высшей нервной деятельности. При этом в первую очередь обычно ослабляется процесс активного торможения, в результате чего нарушаются контроль и сбалансированность его с раздражительным процессом. При последующем воздействии патогенного фактора появляются лабильность и слабость раздражительного процесса. При длительном или весьма интенсивном действии болезнетворного агента может развиваться склонность к запредельному торможению, а также другие нарушения высшей нервной деятельности. Клиническим отражением этих нарушений в одних случаях является астения, а в других— симптомы нервно-психической слабости, недержание аффекта и т. п.[3]стр.30

Клинический анализ позволил выделить наиболее  типичные структуры и формы астенических   состояний. Б. С. Бамдас (1961) выделил четыре основных структурных компонента (симптома) астении:

1) раздражительность,

2) слабость,

3) расстройство  сна,

4) вегетативные нарушения.[3]стр.31

Каждый из этих симптомов в той или иной мере входит в три основных синдрома {формы)  астенического состояния. Они в ряде случаев могут  рассматриваться как последовательные стадии единого  процесса нарастающей нервно-психической слабости. Это, следующие формы:

1) гиперстения,

2) синдром раздражительной  слабости,

3) гипостенический  синдром (синдром истощения).

Для первой, гиперстенической, формы (или  стадии) характерны следующие черты: больные обычно деятельны, даже больше, чем это было им  свойственно до заболевания, однако эта деятельность  носит мало упорядоченный, плохо организованный  характер, нарушается повышенной отвлекаемостью, трудностью сосредоточения, особенно при  длительном умственном напряжении. В письменной  продукции часты ошибки, опиоки. Неудачи и затруднения, возникающие в процессе работы, легко выбивают больного из рабочей колеи, заставляют его отступать от намеченного плана, а иногда и темпа работы, бросать или уничтожать начатое, сомневаться в  целесообразности работы или возможности ее  выполнения. Чувство усталости, особенно заметное при  неудачах, сменяется подъемом работоспособности при увлечении работой или удачных результатах  деятельности. В пределах коротких отрезков времени деятельность такого больного может быть  продуктивной, но длительная сложная (особенно  непривычная) работа уже не под силу в связи с быстрым утомлением.

При второй форме астении — раздражительной слабости — у больных за бурным началом  деятельности следует быстрое ее падение, за быстро  вспыхнувшим интересом — вялость и апатия, за  нетерпеливым стремлением что-либо сделать — последующее чувство усталости, бессилия, разочарования.  Больные с этой формой астении хотят работать и с  большим интересом начинают работу, но, быстро устав, допускают ошибки, возбуждаются, напряженно  пытаются начать все снова, бросают, с огорчением  отмечая снижение своей работоспособности.

 При третьей, гипостенической, форме  продолжение привычной деятельности требует от больного большого напряжения. Уже к середине рабочего дня они чувствуют себя неспособными к деятельности, работа у них не ладится, простейшие элементы  требуют гораздо большего времени, чем раньше, а  новые задания кажутся непреодолимо трудными, часты ошибки, описки, пропуски букв и слов.  Воспроизведение ранее усвоенных терминов, 'понятий, формул требует большого напряжения. Во второй половине дня кривая работоспособности продолжает падать, а после рабочего дня больной чувствует полную  неспособность и отсутствие интересов к какой-либо  работе, чтению и даже развлечению. Нередко уже с утра больной не в состоянии приступить к работе.  Характерна постоянная сонливость: сон при этом не приносит освежения и подъема работоспособности. Настроение понижено, носит оттенок апатии, вялости, некоторой подавленности. Активный интерес <к  окружающему снижен, больной вял, быстро устает при физическом напряжении. Таким образом, из описания астенического  синдрома видно, что наиболее характерным для  больных является снижение работоспособности в целом и отдельных ее характеристик, таких как темп,  стабильность, устойчивость и т. д. Общее нарастающее утомление на поздних стадиях астенического  синдрома создает в мотивационно-потребностной сфере картину снижения жизненной активности, как  физической, так и психической. Проявление желаний,  потребностей больного, не связанных с болезненным состоянием, становится неявным, сглаженным.[3]стр.32

Таким образом, астенический синдром при затяжном и хроническом течении болезни может  привести к значительным изменениям в личностной  сфере больного, к изменению иерархии его мотивов и потребностей, смещению жизненных интересов, к  изменению степени выраженности мотивационно-потребностных процессов. Все это с неизбежностью оставляет след на последующей трудовой  деятельности человека даже после излечения. В этом случае нарушение работоспособности,  возникающее во время болезни форма  «компенсаторной защиты организма, трансформируясь в мотивационно-потребностной сфере, начинает выступать как следствие сформированных за время болезни  неблагоприятных личностных особенностей.[3]стр.34

4.6.Изменение личности у больных хроническими соматическими заболеваниями

4.6.1.Изменения мотивации деятельности у больных хроническими заболеваниями

       В основе формирования личности больного  человека лежат психологические закономерности,  сходные с закономерностями нормального психического развития (Зейгарник, 1976). Психическая  деятельность человека меняется не потому, что при болезнях мозга или соматических, невротических  заболеваниях начинают действовать какие-то особые  психические механизмы, а потому что те же самые  механизмы действуют в особых, вызванных и измененных болезнью условиях. Об этом говорил еще в 1880 г. знаменитый русский психиатр В. X. Кандинский,  указывая, что «болезненное состояние — это та же жизнь... но только при измененных условиях». Болезнь лишь биологическая предпосылка изменения личности.[3]стр.123

        Особенности  аномальной личности проявляются  не сразу, а проходят сложный  путь формирования. Каждое серьезное  и длительное соматическое  нарушение  приводит либо к частным, обратимым, либо к общим стойким изменениям внутреннего мира  человека, всего его психического облика. Сформировался ряд критериев, по которым  личность больного определяется как измененная. Это следующие критерии:

1. Изменение содержания  ведущего мотива  деятельности (формирование  нового мотива ведущей  деятельности  — патологическая деятельность  голодания при анорексии, например).

2. Замена содержания ведущего  мотива  содержанием более низкого  порядка (например, мотив  «самообслуживания»  при ипохондрии).

3. Снижение уровня опосредованное  деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

4. Сужение основного круга  отношений человека с миром, т. е. сужение интересов, обеднение  мотивационной сферы.

5. Нарушение степени критичности, самоконтроля.[3]стр.124-125

Динамика становления мотивационного уровня ВКБ ( внутренняя картина болезни)  и отражает происходящий процесс  перестройки, изменения личности, заключающийся в  выделении нового ведущего мотива деятельности и  постепенного переподчинения всей структуры мотивационной сферы этому новому мотиву. Таким  ведущим мотивом у лиц, заболевших хронической  болезнью с явной угрозой для жизни, становится  мотив сохранения здоровья, жизни как таковой. По данным наших наблюдений, на начальных этапах заболевания мотив «сохранения жизни»  является ситуационным. Он актуализируется только в периоды резкого ухудшения состояния: больные  начинают активно обследоваться, ограничивать свою активность, соблюдать новый режим жизни,  контролировать свой вес, следить за результатами  анализов, искать новые методы лечения.[3] стр.126

 В структуре  внутренней  картины болезни ведущим является  эмоциональный уровень: страх, тревога  по поводу  возможного лечения. Больные стремятся оттянуть его  начало, выписаться из стационара, вернуться к прежнему образу  жизни. Болезнь характеризуется  как  препятствие на пути достижения  прежних жизненных  целей, и забота  о своем здоровье в этот  период прежде всего является необходимым средством для  продолжения привычной деятельности (работа, учеба,  воспитание детей). Ситуационный мотив «сохранения жизни» подчинен более дальним мотивам, обладает определенной побудительной силой, но не несет еще смыслообразующей функции, т. е. не является  ведущим.

При переходе к хроническому лечению у больных наступает изменение эмоционального состояния,  которое особенно выражено у больных с неадекватной (завышенной) моделью ожидаемых результатов  лечения. Резко меняются общее настроение, поведение больных. Сужается сфера их интересов, они часто полностью погружаются в болезненное состояние, становятся раздражительными, конфликтными,  начинают отрицательно относиться к экспериментально - психологическому обследованию. Все окружающее — поведение медперсонала, родственников, обстановка в отделении — начинает оцениваться с точки зрения того, помогает это процессу лечения или нет.  Наступление этого периода можно считать началом  перестройки мотивационной сферы личности, началом выдвижения в качестве ведущего мотива сохранения жизни. Необходимо подчеркнуть, что первым сигналом подобной перестройки является возникновение нового по своему качеству эмоционального состояния.  Новое, объективно изменившееся положение человека в мире, в социальной среде в этот период еще может быть не осознано им самим в полной мере. Однако это новое положение — положение хронически  больного — находит отражение в непосредственной эмоциональной реакции на ситуацию в целом.[3]стр.127 Она  является сигналом того, что прежние жизненные цели и мотивы не могут быть реализованы в своем  прежнем объеме, что болезнь выступает в качестве  серьезной преграды для их реализации. Таким образом, становление в структуре ВКБ ее эмоционального уровня есть предвестник возможной стойкой  перестройки всей мотивационной сферы.

 В силу своей большой  витальной значимости мотив сохранения  жизни достаточно быстро выделяется  среди других и стабилизируется, становится центральным,  подчиняющим  себе все другие мотивы. В дальнейшем  меняется вся система отношений  больных: значимыми становятся только  те события в окружающей действительности, которые не  противоречат вновь  выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Иными становятся  критерии оценки деятельности медицинского персонала и всей ситуации лечения. Если на начальных этапах заболевания и лечения, когда мотив сохранения жизни еще не был ведущим, для больных в  качестве наиболее важных выступают личностные  особенности медперсонала (мягкость,  доброжелательность и т. п.), то теперь предпочтение начинает  отдаваться их профессиональным качествам. Больные начинают оправдывать даже резкость в поведении врача, если он при этом обнаруживает высокие  профессиональные качества. Все привычные, сложившиеся в преморбиде  формы деятельности начинают при этом менять свое внутреннее содержание, наполняясь иным, связанным с новым ведущим мотивом, смыслом. Так, даже  работа, кроме возможности самореализации,  достижения материального благосостояния, может стать  способом отвлечения от болезни, занятия  физкультурой — методом лечения, чтение — способом  заполнения свободного времени и т. д. Выделившийся в этот период мотив сохранения жизни, как  показывают наши наблюдения совместно с Т. Н. Муладжановой и М. М. Орловой, может вступить в противоречие с ранее действовавшими мотивами. (стр 128) Если  последние не могут быть включены в систему мотива сохранения жизни, не могут выступать в качестве промежуточных целей для достижения этого нового  ведущего мотива, то они теряют свою побудительную силу, при этом лишается личностного смысла и  деятельность, направленная на их реализацию. Круг актуальной деятельности сужается, теряет свой  полимотивированный характер, становится бедно  мотивированным. Это проявляется прежде всего в  реальной жизни больного: сужаются круг интересов, сфера активности больного, беднеют связи больного в  социальной среде (прежде всего в ближайшем  социальном окружении — семье). Замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность больных с тяжелыми  соматическими заболеваниями, описанные в клинических и психологических исследованиях (Тхостов, 1980; Марилова, 1984), в значительной степени обусловлены сужением круга актуальной мотивации, новой  жизненной направленностью больного.