Правила страхования медицинских расходов при выезде за границу

Правила страхования медицинских расходов при выезде за границу

Открытое  страховое акционерное общество «ИНГОССТРАХ»

 

 

 

 

 

Утверждаю

И.о. Генерального директора

ОСАО "Ингосстрах"

 

_____________ И.Е. Хромов

 

«____» мая 2010 года

 

 

 

 

 

 

 

ПРАВИЛА

СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ  РАСХОДОВ

ПРИ ВЫЕЗДЕ ЗА ГРАНИЦУ

 

 

1. Субъекты страхования
2. Объект страхования
3. Страховые случаи
4. Расходы, покрываемые Страховщиком
5. Расходы, не покрываемые Страховщиком
6. Страховая сумма. Страховая премия
7. Действие договора страхования
8. Порядок заключения и исполнения договора страхования
9. Действия сторон при наступлении страхового случая
10. Случаи отказа в страховой выплате
11. Прекращение действия договора страхования
12. Права и обязанности сторон
13. Порядок рассмотрения споров

 

 Правила страхования  медицинских расходов при выезде за границу (далее – Правила) разработаны в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и являются неотъемлемой частью договора страхования медицинских расходов при выезде за границу. Договор страхования может содержать другие условия, определяемые по соглашению сторон.

1. Субъекты страхования

1.1. ОСАО «Ингосстрах» является  Страховщиком и заключает договоры  страхования медицинских расходов граждан, выезжающих за границу России (далее по тексту - за границу).

1.2. По договору страхования Страхователями  могут быть юридические и дееспособные физические лица.

1.3. Страхователи вправе заключать  договоры страхования в отношении  третьих лиц (Застрахованных). В случае если Договор заключен Страхователем в отношении себя лично, на него распространяются права и обязанности Застрахованного.

Застрахованными по настоящим Правилам могут быть только физические лица.

2. Объект страхования

Объектом страхования  являются имущественные интересы, связанные  с оказанием Застрахованному лицу медицинских услуг, а также с затратами на осуществление репатриации Застрахованного и оказанием иных услуг, предусмотренных договором, в том числе транспортных, в период пребывания Застрахованного лица на территории иностранного государства, указанного в договоре страхования, в период его действия, обозначенного в договоре страхования как начало и конец поездки.

3. Страховые случаи

3.1. Страховым случаем по настоящим  Правилам является совершившееся  событие, предусмотренное договором  страхования, с наступлением которого  возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

3.2. Страховыми случаями признаются  внезапное заболевание, несчастный  случай, а также смерть Застрахованного  при условии, что указанные  события произошли во время  пребывания Застрахованного на территории страны, указанной в договоре страхования, в период его действия и повлекли необходимость обращения за медицинскими услугам и/или возникновение расходов на оплату медицинской помощи, осуществление репатриации и/или оказание иных услуг, предусмотренных договором страхования, в том числе транспортных.

3.3. Внезапным заболеванием считается  болезнь, возникшая неожиданно  во время действия страхового  полиса и требующая неотложного  медицинского вмешательства.

3.4. Под несчастным случаем подразумевается  внезапное кратковременное внешнее событие, повлекшее за собой травму, или иное расстройство здоровья, или смерть Застрахованного.

3.5. События,  указанные в п.п. 3.2-3.4. Правил, не  являются страховыми случаями, если  они произошли по причине нахождения застрахованного в состоянии алкогольного, наркотического, токсического или иного опьянения, факт которого подтвержден в соответствии с законодательством иностранного государства, в котором находился Застрахованный в момент наступления страхового случая.

3.6. События, указанные в п.п. 3.2.-3.4. Правил не являются страховыми случаями, если они произошли в связи с:

3.6.1. самоубийством (покушением на самоубийство) Застрахованного;

3.6.2. воздействием ядерного взрыва, радиации, радиоактивного или иного вида заражения;

3.6.3. стихийными бедствиями и их последствиями, эпидемиями, карантином, метеоусловиями;

3.6.4. умышленными действиями Застрахованного и/или заинтересованных третьих лиц, направленными на наступление страхового случая;

3.6.5. совершением Застрахованным противоправного деяния, находящегося в прямой причинно-следственной связи с наступлением страхового случая;

3.6.6. полетом Застрахованного на летательном аппарате, управлением им, кроме случаев полета в качестве пассажира на самолете гражданской авиации, управляемом профессиональным пилотом;

3.6.7. полетом Застрахованного на безмоторных летательных аппаратах, моторных планерах, сверхлегких летательных аппаратах;

3.6.8. военными действиями и их последствиями, народными волнениями, забастовками, восстаниями, мятежами, массовыми беспорядками, актами терроризма и их последствиями;

3.6.9. службой Застрахованного в любых вооруженных силах и формированиях;

3.7. События,  указанные в п.п. 3.2.-.3.4. Правил  не являются страховыми случаями, если  поездка предпринята:

3.7.1. для занятий  профессиональным, любительским или организованным спортом, в том числе: альпинизмом, скалолазанием, рафтингом, верховой ездой, дайвингом, катанием на горных лыжах, на сноуборде, а также прыжками и полетами на парашюте;

3.7.2. для занятий деятельностью,  связанной с повышенной опасностью, (в том числе в качестве шахтера, строителя, электромонтажника);

3.7.3. с целью  получить лечение. При этом  Страховщик не возмещает расходы  на лечение, которое является  целью поездки, а также расходы,  вызванные ухудшением состояния  здоровья или смертью Застрахованного в связи с этим лечением.

8.  События, указанные в п. 3.2.-3.4. Правил, не признаются страховыми случаями, если они связаны с:

3.8.1. хроническими заболеваниями,  известными к моменту заключения  договора страхования, а также с заболеваниями, имевшимися до начала срока страхования, независимо от того, осуществлялось ли по ним лечение или нет;

3.8.2. онкологическими заболеваниями;

3.8.3. психическими заболеваниями, судорожными  состояниями, неврозами (панические  атаки, депрессии, истерические синдромы и т. п.);

4. наличием у Застрахованного ВИЧ-инфекции, СПИДа и любых форм гепатита;

3.8.5. с ведением беременности  и/или ее прерыванием вне зависимости  от срока;

3.8.6. с осложнениями при беременности  и/или ее прерыванием вне зависимости от срока.

3.9. По дополнительному соглашению  Сторон, оговоренному в договоре  страхования, страховыми случаями по настоящим Правилам могут признаваться события, указанные в п.п. 3.5., 3.6.2 - 3.6.3., 3.6.5. – 3.6.9., 3.7.1-3.7.3, 3.8.1, 3.8.3, 3.8.6., а также Страховщиком могут быть покрыты расходы, указанные в п.п. 4.1.8, 4.3.1, 5.1.1, 5.1.7, 5.1.22, 5.1.24. При этом применяются установленные Страховщиком повышающие коэффициенты:

4. Расходы, покрываемые Страховщиком

4.1. При наступлении страхового  случая Застрахованный информирует Сервисный Центр, если необходимость такого обращения предусмотрена договором страхования (страховым полисом) и/или настоящими Правилами, заблаговременно, до обращения, визита в медицинское учреждение. В этом случае Сервисный центр организует оказание услуг, предусмотренных договором страхования, а Страховщик оплачивает данные услуги. При этом Страховщик не несет ответственность за качество услуг, оказанных третьими лицами (медицинскими учреждениями, транспортными компаниями и пр.).

Под Сервисным  Центром в смысле настоящих Правил понимается специализированная организация (компания), реквизиты  которой указаны в договоре страхования (страховом полисе) Застрахованного, которая по поручению Страховщика круглосуточно обеспечивает организацию услуг, предусмотренных настоящими Правилами.

По настоящим  Правилам Страховщик в соответствии с договором страхования оплачивает специализированным организациям (компаниям), организующим и осуществляющим указанные ниже мероприятия, или непосредственно Застрахованному при предоставлении документов об осуществлении им соответствующих выплат следующие расходы:

 

 

А. Медицинские расходы, а именно:

4.1.1. по пребыванию и лечению в стационаре (в палате стандартного типа), при необходимости экстренной госпитализации, включая расходы на врачебные услуги, на проведение операций, диагностических исследований, а также по оплате назначенных врачом медикаментов, перевязочных средств и средств фиксации (гипс, бандаж);

4.1.2. по амбулаторному лечению, включая расходы на врачебные услуги, диагностические исследования, назначенные врачом медикаменты, перевязочные средства и средства фиксации (гипс, бандаж).

 

Б. Медико-транспортные расходы, а  именно:

4.1.3. по эвакуации (транспортировке автомашиной «скорой помощи» или иным транспортным средством) с места происшествия в ближайшее медицинское учреждение или к находящемуся в непосредственной близости врачу в стране временного пребывания, а также при переводе в другое медицинское учреждение, предписанном лечащим врачом и подтвержденном заключением врача Страховщика/Сервисного Центра;

4.1.4. по экстренной медицинской репатриации адекватным транспортным средством, включая расходы на сопровождающее лицо (если такое сопровождение предписано врачом) из-за границы до места жительства Застрахованного или до ближайшего медицинского учреждения по месту жительства, при условии отсутствия в стране временного пребывания возможностей для предоставления требуемой медицинской помощи. Экстренная медицинская репатриация осуществляется исключительно в случаях, когда ее необходимость  подтверждается заключением врача Страховщика на основании документов от местного лечащего врача и при условии отсутствия медицинских противопоказаний. Расходы по экстренной медицинской репатриации покрываются в пределах оговоренной в договоре страхования страховой суммы;

4.1.5. по медицинской репатриации Застрахованного из-за границы до места жительства Застрахованного или до ближайшего медицинского учреждения по месту жительства в случае, когда расходы по пребыванию в стационаре могут превысить установленный в договоре страхования лимит. Медицинская репатриация проводится только при отсутствии медицинских противопоказаний. Расходы по медицинской репатриации покрываются в пределах оговоренной в договоре страхования страховой суммы.

 

В. Транспортные расходы, а именно:

4.1.6. расходы Застрахованного на проезд до места постоянного жительства застрахованного в один конец экономическим классом, расходы на проезд до транспортного узла (аэропорта, вокзала) в стране временного пребывания, у которого есть прямое международное сообщение с населенным пунктом в стране постоянного жительства застрахованного. Указанные расходы возмещаются  в случае, если отъезд Застрахованного не состоялся вовремя, т.е. в день, указанный в проездных документах, находящихся на руках у Застрахованного, по причине наступления страхового случая, повлекшего необходимость пребывания Застрахованного на стационарном лечении. Застрахованный обязан сделать все от него зависящее, чтобы вернуть (сдать) неиспользованные проездные документы и возместить их стоимость Страховщику. При несоблюдении данного условия Страховщик вправе вычесть из суммы возмещения расходов Застрахованного стоимость неиспользованных проездных документов;

4.1.7. расходы по проезду в один конец экономическим классом детей, находящихся при Застрахованном во время пребывания за границей, в страну их постоянного проживания в случае, если дети остались без присмотра в результате произошедшего с Застрахованным страхового случая. При необходимости Страховщик организует и оплачивает  сопровождение детей;

4.1.8. расходы по проезду в оба конца экономическим классом (из страны постоянного проживания и обратно) одного родственника Застрахованного, если срок госпитализации Застрахованного, путешествующего в одиночку, превысил 10 (десять) дней (если в договоре страхования не установлен иной срок). При этом расходы по пребыванию родственника за границей Страховщиком не покрываются.

Г. Расходы по посмертной репатриации, а именно:

4.1.9. расходы, санкционированные Сервисным Центром, по посмертной репатриации тела до места, где постоянно проживал Застрахованный, если его смерть наступила в результате страхового случая. Расходы по посмертной репатриации покрываются в пределах оговоренной в договоре страхования суммы. При этом Страховщик не оплачивает расходы на ритуальные услуги на территории страны постоянного проживания Застрахованного.

4.2. Способы транспортировки Застрахованного (п.п. 4.1.3. – 4.1.8. Правил) определяются Страховщиком/Сервисным Центром с учетом медицинских показаний. При этом Страховщик не несет ответственности в случае несоблюдения перевозчиком расписания движения.

Д. Содействие в организации юридической консультации.

4.3. В случае  необходимости и если это предусмотрено  договором страхования, Сервисный Центр Страховщика оказывает Застрахованному лицу помощь в получении консультации юриста, а также при расследовании уголовных и гражданских дел во время пребывания Застрахованного на территории иностранного государства, указанного в договоре страхования, в период его действия.