Фармакотерапия подагры (реактивных артритов)

Карагандинский государственный  медицинский университет

Кафедра общей фармакологии

 

 

 

СРС

 На тему: «Фармакотерапия подагры (реактивных артритов) ».

 

 

 

Выполнил: Студент группы 3091 ОМ Воробьёв И.В.

Проверила : Преподаватель Николаева Т.Л.

Оценка:

 

 

 

 

 

 

Караганда 2013

Содержание

План…………………………………………………………………….3

Введение………………………………………………………………..4

Определение подагры…………...………………………….………..5

Причины возникновения подагры…………………………………6

Профилактика развития и предотвращение обострений…….....7

Два этапа лечения подагры……………………………...………….8

Методы купирования  острого подагрического артрита…….9-11

Собственно противоподагрическая терапия………………...12-13

Выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами……………………………………………………...14-16

Другие урикозурические средства………………………..…...17-19

Критерии эффективности  противоподагрической терапии……………………………………………………………..…20

Заключение…………………………………………………………..21

Список используемой литературы …………………………….…22

 

 

План

1. Определение подагры

2. Причины возникновения подагры

3. Профилактика развития и предотвращение обострений

4. Два этапа лечения подагры
5. Методы купирования острого подагрического артрита
6. Собственно противоподагрическая терапия
7. Выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами
8. Другие урикозурические средства
9. Критерии эффективности противоподагрической терапии

 

 

Введение

 

Подагра является наиболее распространенным и известным заболеванием из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны выпадение  кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими суставных и  околосуставных тканей, развитие синовита.  

 

 

       Подагрический артрит был хорошо известен еще врачам античного периода, наиболее яркое описание симптоматики острого подагрического приступа принадлежит английскому врачу Сиденгаму. Окончательно выделил подагру как самостоятельную болезнь другой клиницист – Гарро, который отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного.   

     В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные, свидетельствующие о росте заболеваемости подагрой в последние 20 лет и неодинаковой частоте распространения подагры в популяции – от 0,05% до 1%. Соотношение мужчин и женщин (фертильного возраста) составляет 19:1. 

 

Определение: подагра -  что это?

Подагра -  это "древнее " заболевание. В Средневековье очень многие страдали этим заболеванием. Подагра была заболеванием богатых людей, которые употребляли большое количество мяса и жирной рыбы, спиртных напитков.  Известными пациентами были  Карл V, Генрих VIII и Микеланджио. 

Первоначально подагру лечили кровопусканием и  лишь позднее стали лечить диетой.

Подагра -  это заболевание, нарушающее обмен веществ.  Очень важным строительным материалом для нормальной жизнедеятельности являются пурины.  Пурины поступают в организм человека с пищей и вырабатываются самим организмом.  Конечным продуктом распада пуринов является мочевая кислота.  Выделяется мочевая кислота почками.  У подагриков наблюдается повышенное содержание мочевой кислоты в организме, вследствие или повышенного образования мочевой кислоты или нарушения работы почек.

И все же повышенное содержание мочевой  кислоты не  нужно приравнивается сразу к подагре.   Гиперпуринемия  - это симптомокомплекс, т.е сочетание нескольких факторов: повышенное питание ,  наследственная предрасположенность.

Излишки мочевой кислоты  образуют в организме человека кристаллы, которые откладываются , преимущественно, в тканях с недостаточным кровоснабжением: суставы, хрящи и сухожилия.  Защитные белые кровяные клетки организма вступают в борьбу с кристаллами, но проигрывают сражение и погибают, вызывая сильное воспаление в этой области.  Так возникает острый приступ подагры.

 

Причины возникновения подагры

Подагра  - это болезнь благосостояния.  Если Вы много кушаете жирной пищи, много пьете спиртных напитков, то скорее всего это приведет к избыточной массе тела.  За ожирением, последует диабет, гипертония и подагра.

Все это приводит к нарушению работы почек, которые больше не могут офильтровывать мочевую кислоту.  Тем самым создается высоки риск апоплексического удара и инфаркта сердца.

Необходимо  разорвать эту фатальную для  человека  цепь изменений жирового обмена веществ.  Избыточный вес, гипертония и диабет и подагра  - это метаболический синдром, который является самой частой причиной смерти в Европе. 

 

 

 

 

Профилактика развития и предотвращение обострений

• Рекомендуется 2 раза в год проверять уровень мочевой кислоты.  Так как гиперпуринемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) не замечается больными.  Но рано или поздно приведет к приступу подагры
• Если в семье были случаи подагры, то необходимо правильно питаться и следить за уровнем мочевой кислоты.
• Ограничение употребления алкоголя и пищи, насыщенной пуринами и жирами
• Правильное лечение медикаментозными средствами.
• Занятие спортом, которые повышают уровень выделение уратов( мочевой кислоты) из организма.

 

Медикаментозное лечение подагры  проходит в два этапа:

1) Первоначально снимаются  болевые ощущения, отек, покраснение  (воспаление).

Для снятия острых болей применяют  нестероидные противовоспалительные  средства, «Колхицин» или «Колхамин», «Индометацин». В некоторых случаях назначают преднизолон, дексаметазон через каждые 6 часов.

2) После стадии обострения  наступает стадия ремиссии, т.е.  в такой период больные чувствуют  себя намного легче. В это  время нужно начать прием препаратов  для снижения содержания в  крови мочевой кислоты.

Для этого рекомендуется  применение «Цинхофена» (атофана), который способствует выведению из организма больного мочевой кислоты. В случае применения этих медикаментов во время обострения заболевания, можно получить нежелательную реакцию со стороны организма. Медикаменты могут вызвать движение солей мочевой кислоты и еще больше осложнить ситуацию. Во избежание побочных эффектов препарат назначают циклами (с перерывами). На протяжении 10-14 дней применяют «Этамид», в течении месяца – «Уродан». Это лечение поможет в дальнейшем свести до минимума частоту будущих приступов подагры. Длительность второго этапа медикаментозного лечения зависит от уровня содержания мочевой кислоты в крови.

Лечение такого заболевания  как подагра сводится не только к  приему медикаментов (выписанных врачом-специалистом), но и к надлежащему диетическому режиму питания, занятиям лечебной физкультурой и ежедневными прогулками на свежем воздухе. В рационе питания стоит  избегать продуктов, содержащих пуриновые  соединения (белки, редис, щавель, фасоль), необходимо ежедневно принимать  необходимое (до двух литров) количество жидкости, которая также помогает выведению мочевой кислоты.

 

Методы  купирования острого подагрического артрита

Существует два  классических подхода к купированию  приступа подагры: назначение колхицина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В настоящее время признано, что в целом эффективность этих двух методов одинакова. Различия заключаются только в скорости наступления эффекта и переносимости. Колхицин начинает действовать быстрее: между 12 и 48 ч (НПВП - между 24 и 48 ч), но несомненно чаще вызывает побочные явления.

В единственном двойном  слепом, плацебо-контролируемом исследовании колхицин оказался эффективным у 2/3 больных острой подагрой (плацебо - у 1/3 больных); лечение было более успешным в случае его начала в первые 24 ч после развития приступа. У более 80% больных перед полным устранением артрита возникали тошнота, рвота, диарея или боли в животе (M. J. Ahbern и соавт.). Стандартный метод применения колхицина при остром приступе подагры состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час. Лечение проводят до наступления эффекта, развития побочных проявлений или достижения максимальной дозы (обычно не более 6 мг на протяжении 12 ч; у больных с почечной недостаточностью и пожилого возраста доза должна быть меньше).

Среди НПВП предпочтение отдается наиболее эффективным в противовоспалительном отношении: раньше, как правило, назначали фенилбутазон (сейчас его почти не применяют из-за риска гематологических осложнений), в настоящее время чаще назначают диклофенак натрия илииндометацин (в дозах до 200 мг в сутки). Известен метод одновременного применения колхицина (в низких дозах 1-1,5 мг в день) и НПВП.

Судя по данным опросов  американских и канадских врачей, преобладающее большинство из них  назначают при остром подагрическом  артрите НПВП (E. McDonald и С. Marino; М. Harris и соавт.). Во Франции, наоборот, среди 750 опрошенных ревматологов 63% отдают предпочтение колхицину, 32% - совместному применению этого препарата и НПВП, и только 5% - изолированному назначению НПВП (S. Rozenberg и соавт.).

Известно два  альтернативных метода купирования  приступа подагры: внутривенное введение колхицина и применение глюкокортикостероидов (внутрисуставно, внутрь или парентерально) или АКТГ.

Первое сообщение  об успешном внутривенном применении колхицина было опубликовано в 1954 г. После нескольких лет увлечения  этим методом от него почти отказались в связи с возможностью развития тяжелых осложнений (в первую очередь  угнетения кроветворения), в ряде случаев приводивших к смертельному исходу. Однако и сейчас к этому  методу все же прибегают, например, при развитии тяжелого артрита после  хирургических вмешательств, когда  противопоказаны другие противовоспалительные  средства.

Рекомендуется строго придерживаться следующих правил (S. Wallace и J. Singer):

• однократная доза не должна превышать 2 мг, а суммарная - 4 мг (обычно сначала вводят 1 мг колхицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение  не менее 10 мин);

• если накануне данный пациент получал колхицин внутрь, применять этот препарат внутривенно  не следует; после внутривенного  введения полной дозы нельзя применять  колхицин ни в каком виде как минимум 7 дней;

• при наличии  заболеваний почек или печени доза колхицина должна быть уменьшена (наполовину, если клиренс креатинина ниже 50 мл/мин; если же этот показатель ниже 10 мл/мин, колхицин не применяют); у пациентов пожилого возраста перед внутривенным применением колхицина желательно исследовать клиренс креатинина (если это невозможно, дозу снижают вдвое);

• следует принимать  меры предосторожности для устранения опасности попадания колхицина  вне вены. Начало действия внутривенно  вводимого колхицина отмечается в пределах 6-12 ч.

Намного безопаснее использование глюкокортикостероидов. Помимо давно, хотя и нечасто практикуемого внутрисуставного введения этих препаратов, возможен прием их внутрь: обычно назначают преднизолон в начальной суточной дозе 30-50 мг. Через 1-2 дня дозу быстро снижают, в среднем через 10 дней препарат отменяют. Показанием к такому методу купирования приступа подагры является невозможность применить НПВП или колхицин из-за непереносимости этих препаратов, почечной недостаточности или язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (в последнем случае кортикостероиды вводят парентерально). По данным одного из исследований, терапия преднизолоном внутрь приводила у всех больных к улучшению в пределах 48 ч, полное исчезновение симптомов артрита в большинстве случаев отмечали в среднем через 3,8 дня и не позже 7 дней. Рецидив артрита сразу после отмены преднизолона наблюдали только в одном случае. Переносимость была хорошей, побочные явления (преходящая гипергликемия) выявлены лишь у 1 из 12 пациентов (G. Groff и соавт.).

 

Собственно  противоподагрическая терапия

Несмотря на многолетний  опыт проведения терапии подагры, не до конца ясными остаются два принципиальных момента: когда начинать лечение при бестофусной подагре, и какой препарат лучше избрать при отсутствии гиперэкскреции уратов.

Безусловным показанием к началу противоподагрической терапии считается обнаружение тофусов (см. рисунок). С практической точки зрения целесообразно относить к тофусам не только подкожно расположенные узелки, но и типичные для подагры деструктивные изменения, обнаруживаемые на рентгенограммах суставов, а также характерные изменения почек (уратная нефропатия и уролитиаз). Последнее особенно важно, так как именнопоражение почек определяет прогноз течения подагры у многих больных. Показано проведение соответствующих обследований:рентгенография тех суставов, которые наиболее часто подвергались атакам, исследования почек и анализы мочи. Хорошо известно, что подагрическая нефропатия характеризуется малосимптомным течением. Поэтому важно обращать внимание даже на небольшие изменения в анализах мочи (микропротеинурия, микролейкоцитурия, микрогематурия, и, особенно, стойкая резкокислая реакция мочи - рН 4,5-5,5, при норме 7,4-7,5), внимательно изучать анамнез (почечные колики, боли в области почек, макрогематурия), не забывать контролировать артериальное давление и проводить ультразвуковое исследование почек в поисках конкрементов.