Туберкулез

Туберкулёз в России.

В 2007 году в России отмечено 117 738 больных впервые выявленным туберкулёзом в активной форме (82,6 % на 100 тыс. населения), что на 0,2 % выше, чем в 2006 г.

В 2009 году в России отмечено 105 530 случаев впервые выявленного активного туберкулёза (в 2008 г. — 107 988 случаев). Показатель заболеваемости туберкулёзом составил 74,26 % на 100 тыс. населения (в 2008 г. — 75,79 % на 100 тысяч).

Наиболее высокие показатели заболеваемости в 2009 году, как и в предыдущие годы, отмечались в Дальневосточном (124,1 %), Сибирском (100,8 %), Уральском (73,6%) федеральных округах. В пятнадцати субъектах Российской Федерации показатель заболеваемости в 1,5 % и более раза превышает средний по стране: Еврейской автономной области (159,5 %), Амурской (114,4 %), Омской (112,0 %), Кемеровской (110,9 %), Иркутской (101,2 %), Новосибирской (98,10 %), Курганской (94,94 %), Сахалинской (94,06 %) областях, республиках Тыва (164,2 %), Бурятия (129,8 %), Хакасия (103,6 %), Алтай (97,45 %), Приморском (188,3 %) Хабаровском (110,0 %), Алтайском краях (102,1 %).

Среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом бациллярные больные (бактериовыделители) в 2007 году составили 40 % (47 239 человек, показатель — 33,15 % на 100 тыс. населения).

В России смертность от туберкулёза за 2007 год составила 18,1 % человека на 100 тысяч жителей (на 7 % ниже, чем в 2006 г.), таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек (в среднем по Европе смертность от туберкулёза приблизительно в 3 раза меньше). В структуре смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в России доля умерших от туберкулёза составляет 85 %.

Патогенез, патологическая анатомия и иммунитет.

Патогенез туберкулеза сложен и зависит от многообразных условий, в которых происходит взаимодействие возбудителя и организма человека. В зависимости от механизма развития болезни выделяют первичный и вторичный туберкулез.

    Первичным называют туберкулез, который развивается в результате первичного инфицирования микобактериями туберкулеза лиц, не обладающих противотуберкулезным иммунитетом, и характеризуется высокой чувствительностью тканей к этим микроорганизмам. Первичный туберкулез наблюдается чаще у детей. Особенно подвержены заболеванию туберкулезом  дети первого года жизни и в возрасте от 1 года до 5 лет, что связано с недостаточным развитием у них иммунных реакций и несовершенной резистентностью организма.

Большое значение имеет первичная локализация инфекционного очага. Различают следующие пути передачи туберкулёза:

• Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.

• Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.

• Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.

 После проникновения микобактерии туберкулеза в организм не зараженного ранее туберкулезом человека в качестве первой защитной реакции развивается фагоцитоз, эффективность которого зависит от многих факторов, в том числе и наследственных. Центральным звеном резистентности организма к туберкулезу являются реакции клеточного иммунитета. Клетки-эффекторы оказывают регулирующее действие на течение туберкулеза, усиливая фагоцитарную активность макрофагов как непосредственно, так и с помощью синтезируемых ими медиаторов. С первых дней проникновения в организм микобактерии туберкулеза развивается бактериемия и проявляется активность иммунной системы, направленная на разрушение возбудителя болезни. Активность фагоцитоза и состояние иммунной системы во многом определяют характер тканевой реакции (альтеративная, экссудативная или продуктивная) и соответственно течение туберкулезного процесса.

 В зоне проникновения микобактерии туберкулеза в организм (например, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, кожа) возникает воспалительный очаг — первичный аффект. В ответ на его появление в связи с сенсибилизацией организма развивается специфическое воспаление по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфатических узлах, т.е. образуется первичный туберкулезный комплекс. В процессе формирования очагов первичного туберкулеза может развиваться лимфогенная и гематогенная диссеминация возбудителей инфекции с образованием туберкулезных очагов в различных органах — легких, костях, почках и др. Заживление очагов первичного туберкулеза сопровождается перестройкой иммунной системы организма и приобретением специфического иммунитета. Иммунитет к туберкулезу является нестерильным, т.е. поддерживается при наличии в организме либо микобактерии туберкулеза вакцинного штамма БЦЖ, либо персистирующих (дремлющих) возбудителей болезни. В последние годы получены данные о наличии механизмов иммунной памяти, поддерживающих противотуберкулезный иммунитет и при отсутствии в организме микобактерии туберкулеза.

У лиц, перенесших первичный туберкулез, но сохранивших повышенную чувствительность к туберкулину и имеющих значительный иммунитет к туберкулезу, при наличии остаточных изменений в виде очагов-отсевов в различных органах или не вполне заживших очагов в лимфатических узлах может развиться гематогенный туберкулез. Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза:

-генерализованный гематогенный туберкулез (туберкулезный сепсис, милиарный и крупноочаговый туберкулез);

-гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких (острый милиарный, хронический милиарный и крупноочаговый);

-гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями (очаговые или деструктивные изменения различных органов с острым или хроническим течением).

    Вторичным называют туберкулез, развивающийся у лиц, ранее инфицированных микобактериями туберкулеза, на фоне относительного приобретенного иммунитета. В основном он наблюдается у лиц с остаточными изменениями после первичного туберкулеза. Эндогенная реактивация туберкулеза происходит в результате размножения микобактерий туберкулеза, персистирующих в заживших первичных туберкулезных очагах, при снижении противотуберкулезного иммунитета под влиянием неблагоприятных социальных факторов и хронических болезней. Реже вторичный туберкулез развивается вследствие суперинфекции. Это возможно при массивном экзогенном инфицировании и снижении иммунитета. Вторичный туберкулез характеризуется высокой сенсибилизацией тканей к туберкулезным антигенам, склонностью к деструкции тканей и распространению возбудителей инфекции интраканаликулярным путем (по бронхам, кишечнику), многообразием клинико-морфологических форм. Наиболее часто встречается вторичный туберкулез легких, клинико-морфологическими формами его являются очаговый и инфильтративный туберкулез, туберкулема, кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез.

В основе тканевых проявлений туберкулеза лежит специфическое воспаление. Оно вызывается только микобактериями туберкулеза и характеризуется сменой тканевых реакций (определяемой перестройкой иммунной системы), хроническим течением с чередованием периодов обострения и затихания, преобладанием продуктивной тканевой реакции с развитием гранулем, возникновением некроза. Различают первичный некроз, который развивается при альтеративной тканевой реакции, и вторичный, возникающий на фоне экссудативных и/или продуктивных изменений.

Общая картина морфологических проявлений туберкулеза в тканях и органах складывается из сочетания трех основных типов изменений: альтеративных (повреждение ткани вплоть до некроза), экссудативных (реакция сосудов микроциркуляторного русла, образование экссудата, появление воспалительного клеточного инфильтрата, возможно развитие казеозного некроза) и продуктивных (развитие характерных для туберкулезного воспаления гранулем). Альтеративные и экссудативные изменения возникают на фоне гиперчувствительности немедленного типа, продуктивные — на фоне гиперчувствительности замедленного типа.

Формированию туберкулезной гранулемы обычно предшествует повреждение ткани, затем к очагу повреждения мигрируют нейтрофилы, вслед за ними появляются мононуклеарные клетки и активные макрофаги, которые обладают большой фагоцитарной активностью и сдерживают размножение микобактерий туберкулеза. Нарастание клеточного иммунитета проявляется трансформацией макрофагов в эпителиоидные клетки, которые располагаются частоколом вокруг очага повреждения. Путем слияния эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки Пирогова — Лангханса. По периферии воспалительного очага (гранулемы) появляются Т- и В-лимфоциты (преимущественно Т-лимфоциты), а также фибробласты. В гранулеме почти полностью отсутствуют капилляры, кровеносные и лимфатические сосуды.

Клеточный состав туберкулезной гранулемы меняется на разных стадиях ее образования и инволюции. В зависимости от преобладания той или иной популяции клеток различают эпителиоидно-клеточные, лимфоидные, гигантоклеточные гранулемы; возможны и гранулемы смешанного типа.

 Помимо гранулемы, имеющей диаметр 1—2 мм (милиарный бугорок), в тканях и органах могут наблюдаться и другие проявления туберкулезного воспаления. Более крупные очаги туберкулезного воспаления возникают при слиянии нескольких гранулем (сливные бугорки). Подобные очаги, превышающие в диаметре 1 см, называют солитарными туберкулами. В легких очаг туберкулезного воспаления может занимать ацинус, дольку, сегмент или долю (соответственно ацинозный, лобулярный, сегментарный, лобарный очаг); продуктивный очаг в легком диаметром 1—2 см называют нодозным. Очаг туберкулезного воспаления в органах и тканях может быть инкапсулированным. Инкапсулированный казеозный очаг диаметром более 1 см называют туберкулемой. При распаде очагов туберкулезного воспаления на слизистых оболочках и коже образуются язвы, во внутренних органах — полости. При отграничении полости распада 2—3-слойной стенкой формируется каверна. Заживление очагов туберкулеза сопровождается формированием рубцов, обызвествлением, иногда оссификацией. Заживший оссифицированный туберкулезный аффект в легком называют очагом Гона. При обострении процесса и смене продуктивной реакции на экссудативную гранулема и прилежащая к ней ткань некротизируются.

Гранулематозное воспаление при туберкулезе сочетается с рядом неспецифических (параспецифических) тканевых изменений. Их морфологическим эквивалентом служат различные мезенхимальные клеточные реакции: диффузная или узелковая пролиферация лимфоцитов и макрофагов, гиперпластические процессы в кроветворной ткани, фибриноидные изменения соединительной ткани и стенок артериол в органах, диспротеиноз и даже амилоидоз. Таким образом, морфологическим субстратом туберкулеза являются тканевые воспалительные изменения, детерминированные сложным взаимодействием микобактерий туберкулеза с макроорганизмом и особенностями иммунного гомеостаза.

Современные методы лекарственной терапии туберкулеза с использованием противотуберкулезных средств изменяют клинико-морфологические проявления болезни (терапевтический лекарственный патоморфоз). К основным морфологическим признакам терапевтического лекарственного патоморфоза туберкулеза относятся преимущественно неспецифические проявления воспалительного процесса и преобладание продуктивной (гранулематозной) тканевой реакции над экссудативной, более слабая выраженность перифокального отека, ограничение гематогенной диссеминации и бронхогенных отсевов, ускорение фибротизации туберкулезных очагов.

Минимальные проявления туберкулезного процесса (эквивалент «малой болезни») наблюдаются и при внутрикожной вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ. В месте введения вакцины и в регионарных лимфатических узлах находят различной интенсивности воспалительные проявления прививочной реакции, в основе которой лежат механизмы противотуберкулезного иммунитета. В первые сутки в месте введения вакцины отмечают расширение капилляров, скопления лейкоцитов и тучных клеток. К 3-й неделе формируется туберкулоидная грануляционная ткань, возможно развитие ограниченного казеозного некроза. Регионарные лимфатические узлы могут увеличиваться, в них формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы, которые выявляются обычно через 1—2 мес. — 1 год после введения вакцины. Гранулемы развиваются также в селезенке, печени, легких; некротизации они не подвергаются, рубцуются в течение 1—2 лет.

При нарушении техники вакцинации, а также на фоне иммунодефицитных состояний развиваются осложнения: изъязвление или холодный подкожный абсцесс на месте введения вакцины, регионарный лимфаденит, в том числе с абсцедированием, формированием свищей и обызвествлением. Возможны также остеомиелит и генерализация вакцинного процесса с развитием сепсиса. Степень риска последнего возрастает у детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Классификация.

Клиническая классификация туберкулеза, используемая в нашей стране, была принята в 1938 г. и несколько раз пересматривалась с учетом научных достижений и требований практики: в ней выделены основные клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса (локализация и протяженность, фаза бактериовыделение), осложнения и остаточные изменения после туберкулеза.

Клиническая классификация туберкулеза:

А. Основные клинические формы (туберкулезная интоксикация у детей и подростков туберкулез органов дыхания)

-Первичный туберкулезный  комплекс;

-Туберкулез внутригрудных  лимфатических узлов;

-Диссеминированный туберкулез  легких;

-Очаговый туберкулез  легких;