Автор работы: Пользователь скрыл имя, 17 Февраля 2015 в 04:39, реферат
В настоящей статье представлены основные рекомендации, касающиеся таких вопросов, как оральная регидратация, клиническое и эпидемиологическое обследование пациента, проведение селективных бактериологических исследований испражнений, избирательное назначение антимикробной терапии, противопоказания к применению противодиарейных препаратов, использование доступных специфических вакцин. Определены порядок и группы обследования пациентов, рекомендованы наиболее эффективные диагностические тесты и медикаментозное лечение, а также перечень мер, необходимых для реального выполнения соответствующих мероприятий по охране здоровья граждан.
1. Введение
2. Алгоритмы диагностики и лечения диареи
3. Общая характеристика диареи
4. Последствия неадекватной лабораторной диагностики и лечения
5. Рекомендации по лечению
6. Заключение
Следует подумать и о неинфекционных, или внекишечных, причинах диареи в тех случаях, когда при использовании полного набора микробиологических диагностических методов не определен конкретный возбудитель. В данную группу причин входят синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания толстой кишки (если диарея носит персистирующий или рецидивирующий характер, в испражнениях содержатся лейкоциты или лактоферрин, а природа диареи остается неустановленной), ишемическое поражение кишечника (возраст пациента старше 50 лет или наличие облитерирующего поражения периферических сосудов), употребление слабительных средств, частичная обструкция, ректосигмоидный абсцесс, болезнь Аддисона–Бирмера, синдром мальабсорбции, дивертикулы тонкой кишки, склеродермия и целиакия.
Рекомендации по лечению. Возрастающая угроза инфекций, вызванных антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, наличие нежелательных реакций при применении антимикробных препаратов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами, и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у энтеропатогенов (например, индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина), заставляют тщательно взвешивать все за и против при решении вопроса об антимикробной терапии.
Существует только одна ситуация, при которой рекомендуется эмпирическое назначение антибиотиков без культурального исследования испражнений – это пациенты с диареей путешественников, наиболее вероятным возбудителем которой являются энтеротоксигенные штаммы E.coli или другие бактериальные патогены. В этом случае назначают фторхинолоны, а детям – ко-тримоксазол, применение которых может сократить длительность заболевания с 3–5 до 1–2 дней (А-1).
Некоторые специалисты предлагают также назначать эмпирическую терапию диареи, продолжающуюся более 10–14 дней, при подозрении на лямблиоз, если результаты всех других бактериологических исследований оказались отрицательными, особенно если в анамнезе у пациента есть указания на поездки в другие регионы или контакт с загрязненными источниками воды.
В других случаях у пациентов с диареей, сопровождающейся лихорадкой, особенно когда предполагается среднетяжелое или тяжелое течение инвазивной инфекционной диареи, следует назначать эмпирическое лечение (но только после взятия испражнений для исследований, описанных в алгоритме). В данном случае эмпирическая терапия может проводиться препаратами группы фторхинолонов или у детей – ко-тримоксазолом, что позволяет уменьшить длительность заболевания по крайней мере при инфекциях, вызванных чувствительными штаммами шигелл (А-1), и, возможно, при инфекциях, обусловленных чувствительными штаммами Campylobacter spp. (B-II).
Во всем мире отмечается рост числа заболеваний, вызванных штаммами Campylobacter spp. (в первую очередь C.jejuni), резистентными к хинолонам. Эритромицин, многими авторами считающийся препаратом выбора для терапии кампилобактериоза, может сократить длительность заболевания и сроки бактериовыделения при инфекциях, вызванных чувствительными к нему штаммами C.jejuni.
Назначение фторхинолонов или других антимикробных препаратов при сальмонеллезной инфекции может быть оправданным в случаях, когда имеется риск генерализации процесса, а также у детей в возрасте до 6 мес (у детей рекомендован нефторированный хинолон – налидиксовая кислота). Однако следует помнить, что, подобно другим антибиотикам, хинолоны могут пролонгировать носительство нетифоидных сальмонелл. Согласно российским рекомендациям по лечению сальмонеллезов, антибактериальные препараты применяются также при сохраняющейся более 2 сут. лихорадке и признаках генерализации инфекции.
Особенно вызывает беспокойство появление штаммов Salmonella spp. с множественной лекарственной устойчивостью, в том числе и к фторхинолонам. Не следует назначать антибиотики только в целях профилактики дальнейшего распространения заболевания. Выполнением простых мероприятий, таких, как мытье рук, могут быть достигнуты такие же результаты, но без риска селекции резистентных штаммов.
Данные, подтверждающие патогенность Plesiomonas spp., довольно скудные. Однако в случаях, особенно при диарее, возникающей после поездок в другие регионы или после употребления моллюсков, если не выделено никаких возбудителей, данный микроорганизм может рассматриваться в качестве возможного этиологического фактора при дифференциальном диагнозе. Имеются отдельные сообщения о том, что в таких случаях применение котримоксазола может сократить длительность заболевания.
В табл. 2 суммированы основные положения, рассмотренные в настоящих рекомендациях. Начальная регидратация, клиническое и эпидемиологическое обследование, избирательное адекватное исследование испражнений и лечение являются решающими в оптимальной диагностике и ведении пациентов с диареей.
Извещение о подозрении на вспышку инфекционного заболевания и о случаях выявления болезней, подлежащих регистрации центральными органами эпидемиологической службы, является крайне необходимым. Оно позволяет своевременно провести выяснение степени распространения кишечной инфекции.
Для туристов, выезжающих в районы, эндемичные по брюшному тифу и холере, рекомендуются парентеральная (Vi) холерная и пероральная (Ty21a) брюшнотифозная вакцины. Новые живая и убитая пероральные холерные вакцины также уже доступны.
диарея лечение диагностика
Таблица 3. Рекомендации по лечению инфекционной диареи бактериальной этиологии.
Возбудитель |
Пациенты с нормальной иммунной системой |
Пациенты с иммунодефицитными состояниями |
Shigella spp. |
Kо-тримоксазол - 0,96 г, для детей - 5 мг/кг (по триметоприму) 2 раза в день 3 дня (если возбудитель чувствителена) или фторхинолоныб (офлоксацин - 0,3 г, норфлоксацин - 0,4 г, ципрофлоксацин - 0,5 г) 2 раза в день 3 дня (А-I); у детей налидиксовая кислота - 55 мг/(кг·сут) 5 дней или цефтриаксон; азитромицин |
Kурс антибиотикотерапии составляет 7-10 дней |
Нетифоидные штаммы Salmonella spp. |
Антимикробные препараты обычно не рекомендуются (E-I), но при тяжелом течении у детей в возрасте до 6 лет и лиц старше 50 лет, у пациентов после протезирования, а также при пороках сердца, тяжелых формах атеросклероза, опухолях и уремии применяется ко-тримоксазол (если возбудитель чувствителен) или фторхинолоныб (в указанных выше дозах) 2 раза в день 5-7 дней (В-III); цефтриаксон в дозе 100 мг/(кг·сут) в 1 или 2 введения |
Kурс антибиотикотерапии
составляет 14 дней (более длительные
курсы назначаются при |
Campylobacter spp. |
Эритромицин - 0,5 г 2 раза в день 5 днейв (B-II) |
Такое же (может потребоваться более длительный курс лечения) |
Esсherichia |
coli. Штаммы: |
|
энтеротокси- генные |
Kо-тримоксазол - 0,96 г 2 раза в день 3 дня (если возбудитель чувствителен) или фторхинолоны (офлоксацин - 0,3 г, норфлоксацин - 0,4 г, ципрофлоксацин - 0,5 г) 2 раза в день 3 дня (А-I |
Такое же (В-III) |
энтеропато- генные энтероинва- зивные |
Kак указано выше (В-II)
Kак указано выше (В-II) |
Такое же (В-III)
Такое же (В-III) |
энтероаггре- гативные |
Не разработано (С-III) |
Рекомендуются фторхинолоны по схеме лечения энтеротоксигенных эшерихиозов |
энтерогемор- рагические |
Не назначать противодиарейные средства (Е-II) ; роль антибиотиков остается не выясненной, поэтому следует избегать их примененияг (С-II) |
Такое же (С-III) |
Aeromonas spp. Plesiomonas spp. |
Kо-тримоксазол - 0,96 г 2 раза в день 3 дня (если возбудитель чувствителен), фторхинолоныб (ципрофлоксацин - 0,5 г, офлоксацин - 0,3 г, норфлоксацин - 0,4 г) 2 раза в день 3 дня (В- |
Такое же (В-III) |
Yersinia spp. |
III)Назначение антибиотиков
обычно не требуется (С-II); лечение
дефероксамином следует |
Доксициклин, аминогликозиды (в комбинации) или ко-тримоксазол, или фторхинолоныб (В-III) |
Vibrio cholerae O1 или O139 |
Однократно доксициклин - 300 мг или тетрациклин - 500 мг 4 раза в день 3 дня; ко-тримоксазол - 0,96 г 2 раза в день 3 дня или однократно фторхинолоныб (А-I) |
Такое же (В-III) |
Токсигенные штаммы Clostridium difficile |
По возможности следует исключить "причинный" антибиотик (B-II); метронидазол - от 0,25 г 4 раза в день до 0,5 г 3 раза в день 10 дней (А-II) |
Такое же (В-III) |
Заключение
Просвещение (образование) пациентов как способ профилактики инфекционных заболеваний. Профилактика многих кишечных инфекций достигается соблюдением простых правил личной гигиены и правил приготовления безопасной пищи.
Мытье рук с мылом – эффективная мера профилактики передачи инфекции. Оно особенно важно для лиц, осуществляющих уход за пациентами с ОДЗ. Выше отмечалось, что испражнения человека должны рассматриваться как потенциально опасные, независимо от того, имеется ли диарея и выделены или нет патогенные микроорганизмы.
Отдельным группам лиц необходимо дополнительное просвещение в вопросах безопасности пищевых продуктов. Лица с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, длительно получающие глюкокортикоиды или иммуносупрессивную терапию, онкологические больные, проходящие курсы химиотерапии) наиболее восприимчивы к инфекции, вызванной более широким спектром кишечных патогенов. Заболевание у них, вероятнее всего, будет протекать в более тяжелой форме и чаще будет сопровождаться развитием осложнений. При этом риск развития заболевания может быть снижен при обучении и соблюдении ими гигиенических правил.
Лица, страдающие алкоголизмом и хроническими заболеваниями печени, представляют группу риска заражения Vibrio spp. (особенно V. vulnificus), источником которого являются сырые моллюски. Поэтому они должны избегать употребления их в пищу.
Лица с иммунодефицитными состояниями входят в группу риска заболевания инфекцией, вызванной Listeria monocytogenes, которая может содержаться в молоке и молочных продуктах (например, в мягких сортах сыра), непрожаренном мясе. Поэтому им следует избегать употребления этих продуктов.
Беременным следует избегать употребления недостаточно подвергнутого термической обработке мяса в связи с опасностью инфицирования Toxoplasma gondii, а также непастеризованного молока и продуктов из него (особенно сыра), французского мягкого сыра, непрожаренного мяса, которые могут содержать L.monocytogenes. Оба указанных возбудителя могут обусловливать самопроизвольные аборты.
Для детей раннего возраста и пожилых людей чрезвычайно опасными являются инфекции, вызываемые E.coli и сальмонеллами. Однако их развитие легко предотвратить соблюдением правил приготовления и употребления пищи.
В заключение необходимо еще раз отметить, что настоящие рекомендации могут стать практическим руководством для врачей и работников эпидемиологической службы по ведению пациентов с инфекционной диареей и рабочей основой для создания собственных рекомендаций, модифицированных с учетом региональных данных.
Список литературы:
Размещено на Allbest.ru
Информация о работе Стандарты и алгоритмы мероприятий при паразитарных болезнях (энтеропаразиты)