СПАЕЧНАЯ
БОЛЕЗНЬ
- Спаечная болезнь(morbus
adhaesivus) — термин, употребляемый для
обозначения состояний, связанных
с образованием спаек (соединительнотканных
тяжей) в брюшной полости при
ряде заболеваний (чаще воспалительного
характера), после травматических
повреждений и оперативных вмешательств.
- Наиболее частой
причиной спаечной болезни являются
воспаление червеобразного отростка
(аппендикса) и аппендэктомия (около
43%), на втором месте стоят заболевания
и операции на органах малого
таза и операции по поводу
непроходимости кишечника (около 30%).
ИСТОРИЯ
ВОПРОСА
Изучение закономерностей
развития спаечной болезни проводится
уже в течение более 100 лет.
Тема спаечной болезни
начала упоминаться с конца XIX
и начала XX века, поскольку в это
время начала развиваться абдоминальная
хирургия.
Так, в 1914 году одно
из первых исследований, посвященных
спаечной болезни, было опубликовано
известным хирургом Пайром.
В последующие годы
спаечную болезнь изучали и
другие знаменитые деятели хирургии:
Нобль, Дедерер, Блинов, Оппель.
Действительно, на
протяжении последнего столетия
спаечная болезнь остаётся одной
из самых сложных проблем абдоминальной
хирургии и развивается у 2-15% ранее
оперированных пациентов. По данным
мировой литературы спаечный
процесс после операций, выполненных
традиционными способами, возникает
в 92,9-94,0% наблюдений.
СТРОЕНИЕ
БРЮШИНЫ
- Важнейшую роль
в образовании спаек брюшной
полости играет брюшина – покров,
выстилающий внутреннюю поверхность
брюшной полости и малого таза.
Брюшина имеет достаточно сложное
строение и состоит из нескольких
клеточных слоев.
- На поверхности
брюшины находится слой мезотелиальных
клеток, которые непрерывно обновляются
и обеспечивают гладкость поверхности
брюшины и хорошее скольжение
органов друг относительно друга.
В брюшинной полости постоянно
содержится незначительный объем
жидкости, выступающий в роли
смазки. Движения органов брюшинной
полости распределяют смазывающую
жидкость по поверхности петель
кишечника и других органов, расположенных
в брюшинной полости.
- Возникновение
спаек и спаечной болезни всегда
начинается с нарушения целостности
мезотелиального слоя клеток. Только
в случае нарушения слоя эпителия
возможно развитие спаечной болезни.
- По своему
типу межорганные сращения делятся
на висцеро-висцеральные, то есть
сращения между самими органами
(кишка - кишка, кишка - сальник) и висцеро-париетальные,
то есть сращения между каким-либо
органом и участком париетальной
брюшины (кишка - париетальная брюшина).
- На снимке: висцеро-париетальное
сращение, участок тонкой кишки
припаян к париетальной брюшине.
ПРИЧИНЫ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ СПАЕЧНОЙ
БОЛЕЗНИ
- Все эти причины
ведут к образованию плоскостных
или тяжевых спаек, которые могут
быть причиной развития острой
кишечной непроходимости.
- Все эти причины
дают повод к развитию спаечной болезни,
которая иногда протекает с клиникой ОКН.
Некоторые авторы трактуют спаечную болезнь
как обязательное присутствие ОКН, но
это не так. Основной причиной образования
спаек является травма брюшины.
- Причины, ведущие
к склеиванию листков брюшины
- Причины, ведущие
к припаиванию сальника к участкам поврежденной
брюшины.
- Выпадение фибрина,
который выпадая на брюшине постепенно
превращается в соединительнотканные
тяжи.
ОСНОВНЫЕ
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ
СПАЕК
- воспаление
органов малого таза
- аппендицит
- травматические
(механические) повреждения брюшины и
органов брюшной полости и малого таза
- химическое воздействие
на брюшину
- кровоизлияние
в брюшную полость
- воздействие инородных
тел и оперативное вмешательством на органах
брюшной полости и малого таза
- эндометриоз
Спайки в брюшной
полости могут мешать нормальной
работе внутренних органов. Нарушение
подвижности петель кишечника
может приводить к кишечной
непроходимости.
Масштабы
спаечного процесса
в брюшной полости
могут быть разными:
- Тотальное распространения
по всей поверхности брюшины
- Образования отдельных
тяжей, фиксированных в 2 точках и вызывающих
сдавление кишечных петель.
Если спайки локализуются
в брюшной полости, то это проявляется
нарушением эвакуации в толстой
и тонкой кишке, опущение правой
почки, опущение желудка, нарушение
оттока желчи.
Почему
наиболее частой
причиной образования
спаек являются
воспалительные заболевания
органов малого
таза?
- Воспалительные
заболевания половых органов
встречаются у 60-65% всех гинекологических
больных. Значительный удельный
вес составляют воспаления маточных
труб и яичников.
- При попадании
инфекции в маточные трубы
далеко не всегда образуется
воспалительный экссудат. Может
произойти абортирование острого
воспаления слизистой оболочки
труб до перехода его в стадию
экссудации. У многих больных
образовавшийся в острой стадии
заболевания экссудат рассасывается.
Лишь у небольшой части больных
острый воспалительный процесс
в маточных трубах приводит
к распространению воспалительного
серозного или гнойного экссудата
по всей трубе.
- Экссудат, излившийся
через брюшное отверстие трубы
в брюшную полость, может вызвать
ответную реакцию — выпадение
фибрина, заклеивающего брюшное
отверстие, которое со временем
герметически облитерируется. Маточная
труба превращается в замкнутую
полость. При развитии гнойного
процесса в ней образуется
пиосальпинкс. Если маточное отверстие
трубы остается открытым, возможно
излитие экссудата в полость
матки и далее через влагалище
наружу. Из маточных труб с
экссудатом и гематогенным путем
бактерии могут проникнуть в
яичник и вызвать его гнойное
расплавление (пиовар).
- Как маточная
труба, так и яичник по мере
накопления воспалительного экссудата
увеличиваются в размерах, при
этом труба приобретает ретортообразную,
а яичник— шаровидную форму. В
слизистой оболочке трубы наблюдаются
участки десквамации эпителия
и склеивания противоположных
поверхностей с образованием
перегородок. В результате формируется
многокамерное мешотчатое образование,
заполненное в одних случаях
серозным экссудатом — гидросальпинкс,
в других — гнойным экссудатом
— пиосальпинкс. При склеивании,
а затем и сращении пиосальпинкса
и пиовара в местах сращений
может произойти расплавление
капсул.
- Белочная оболочка
яичника и стенки маточной
трубы по мере отложения в
них гиалуроновой кислоты и
разрастания фиброзной ткани
превращаются в плотные, непроницаемые
капсулы. Эти воспалительные образования
(гидросальпинкс, пиосальпинкс, пиовар,
гнойные тубоовариальные опухоли)
обычно сращены со стенками
таза, с маткой, маточной трубой,
яичником противоположной стороны,
с сальником, мочевым пузырем
и кишками. Образование непроницаемых
для микробов капсул и обширных
сращений в острой стадии играет
защитную роль, препятствуя распространению
инфекции. В дальнейшем, после гибели
возбудителей воспалительного процесса,
эти непроницаемые капсулы задерживают
рассасывание накопившегося серозного
или гнойного экссудата.
- Расположение
органов малого таза при воспалительных
мешотчатых образованиях значительно
изменяется, нередко нарушается
и функция соседних органов (прямой
кишки, мочевого пузыря) и, конечно,
детородная функция.
- Механические
(травматические) повреждения брюшины
или серозной оболочки или воздействие
на них некоторых химических веществ (йод,
спирт, антибиотики, сульфаниламидные
препараты, тальк и др.) также способствуют
интенсивному образованию спаек.
- Спайки развиваются
при кровоизлиянии в брюшную
полость, особенно при инфицировании
излившейся крови. В гинекологии
часто причиной образования спаек
является кровотечение при внематочной
беременности и при апоплексии
яичника. Экспериментально доказано
значение травмы брюшины, охлаждения
или перегревания ее в развитии
спаечной болезни.
- Наличие инородных
тел (салфеток, дренажей) в брюшной полости
во время оперативного вмешательства
также сопровождается образованием спаек.
- Изредка спаечная
болезнь развивается в результате
таких врожденных аномалий, как
плоскостные сращения между кишечными
петлями (тяжи Лейна) или сращения
между частями ободочной кишки
(мембраны Джексона).
- В ряде случаев
образование спаек приобретает прогрессирующее
течение, причины которого не вполне установлены,
однако значение обширности воспалительного
процесса и вирулентности микробной флоры
не вызывает сомнения. В этих случаях возникают
деформации кишечника, нарушается нормальная
моторика и эвакуация кишечного содержимого.
Начало
образования спаек
между петлями
тонкой кишки
МЕХАНИЗМ
РАЗВИТИЯ СПАЕЧНОЙ
БОЛЕЗНИ
Развитие
спаечной болезни
проходит через
несколько этапов:
Повреждение брюшины→
на месте повреждения - серозно-фибринозный
экссудат, в котором находятся различные
клеточные элементы→ из экссудата выпадает
фибрина→ поврежденная поверхность брюшины
покрывается фибрином→ в конце 2-х суток
на брюшине можно наблюдать нежные фиброзные
образования →соприкосновение участков
брюшины, покрытых фибрином, приводит
к их склеиванию между собой.
Иногда сформировавшиеся
сращения в последующем разрываются
и рассасываются, однако в ряде
случаев фибриновые сращения
постепенно уплотняются и становятся
основой для формирования спаек.
При формировании
спайки фибриновый слой постепенно
прорастает сосудами→ укрепляется
коллагеновыми волокнами.
Образование спаек
брюшной полости усиливается
отсутствием перистальтики (движений)
кишечника в первые сутки после
операции, что не позволяет движениям
кишечника разорвать еще не
укрепившиеся спайки. Если формирующаяся
спайка не разорвалась в течение
первых 2-3 дней, она вряд ли разорвется
вовсе.
По мнению большинства
хирургов спайки, возникшие после
глубокой травмы брюшинных покровов
вероятно всего не рассасываются,
а происходит их перестройка.
Спайки , возникающие на фоне острого
воспалительного процесса в каком-либо
участке брюшной полости у
ряда лиц подвергаются обратному
развитию.
- О возможности
рассасывания воспалительных спаек
говорит факт рассасывания аппендикулярного
инфильтрата. Если в период острого
воспалительного процесса инфильтрированный
сальник спаивается на большом
протяжении с аппендиксом и
прилежащими петлями кишок, то
после рассасывания инфильтрата
часто остаются очень небольшие
спайки сальника с отростком,
а все остальные спайки рассасываются.
- Из этих наблюдений
сделали вывод, что в ближайший
период после выздоровления от
гнойного перитонита, есть смысл
применять различные физиотерапевтические
процедуры, вызывающие рассасывание
спаек. Применение этих процедур
в более позднем периоде, когда
уже спайки сформированы будет
малообосновано.