Осложнения при лечении асфиксии. Прогноз для детей с асфиксией

Министерство здравоохранения  и социального развития РФ

Министерство здравоохранения  Оренбургской области

ГАОУ СПО «Оренбургский  областной медицинский колледж»

 

 

РЕФЕРАТ

по дисциплине «Санитарный уход забольным новорожденным»

Тема: Осложнения при лечении асфиксии. Прогноз для детей с асфиксией.

 

 

Выполнила студентка группы 302

Акушерское дело

Рысаева Валерия

Проверила Бирюкова Татьяна 

Валерьевна.

 

Введение.

Большинство новорожденных после трудных  родов нуждается в проведении некоторых кратковременных приемов реанимации в связи с возникающей у них асфиксией’ или непосредственной угрозой ее развития. Это осложнение встречается среди новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, в 10—20% случаев, а среди недоношенных детей — в 25—30% (Хазанов А. И., 1987;, Шабалов Н. П. и соавт., 1990). Наиболее частыми причинами асфиксии являются тяжелые формы позднего токсикоза, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или ее предлежание, сопутствующие экстрагенитальные заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и т. п.).

Примерно 6 % всех новорожденных требуют реанимационных мероприятий прямо в родовой  палате (или несколько позже); у  новорожденных с массой тела при  рождении меньше 1500 грамм подобные мероприятия проводятся почти в 80 % случаев. При каждых родах необходимо иметь возможность вызвать персонал, обученный реанимации новорожденных. Очень важно заранее определить потенциальных новорожденных высокого риска, что позволит персоналу родовой  палаты быть в полной готовности к  проведению необходимых реанимационных мероприятий.

В настоящее время под асфиксией  новорожденного понимают такое его  состояние, когда при наличии  сердцебиения отсутствует дыхание  или имеются отдельные судорожные, нерегулярные, поверхностные вдохи.

 

Классификация.

Асфиксию делят на:

асфиксию плода, которая подразделяется на антенатальную и интранатальную;

асфиксию новорожденного.

В основе внутриутробной асфиксии лежит  расстройство кровообращения, а в  основе асфиксии новорожденного —  расстройства дыхания, которые нередко  являются следствием расстройства внутриутробного  кровообращения Асфиксию новорожденного, кроме того, делят на первичную, когда родившийся младенец после перевязки пуповины самостоятельно не дышит, и вторичную — возникающую в последующие часы и дни жизни новорожденного.

Выделяют 5 ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденных:

• прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пуповины, сдавление ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка);
• нарушение газообмена через плаценту (преждевременная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);
• нарушение кровообращения в материнской части плаценты (чрезмерно активные схватки, артериальная гипотензия или гипертензия любой этиологии у матери);
• ухудшение насыщения кислородом крови матери (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность);
• недостаточность внеутробных дыхательных движений новорожденного (влияние медикаментозной терапии матери, антенатальные поражения мозга плода, врожденные пороки развития легких и др.).

Вторичная гипоксия может развиться вследствие аспирации, пневмопатий, родовой травмы головного и спинного мозга, врожденных пороков сердца, легких, мозга.

Следовательно, асфиксия — это удушье, остро возникающий патологический процесс, вызванный различными причинами, в основе которых лежит недостаток кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипоксия) и накопление в организме углекислоты (гиперкапния) и других кислых продуктов обмена веществ, что приводит к развитию метаболического ацидоза. Недоокисленные продукты обмена веществ, циркулирующие в крови, угнетают биохимические процессы в клетках и вызывают тканевую гипоксию; клетки организма теряют способность поглощать кислород. Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, что влечет за собой расстройство кровообращения, нарушение процессов свертывания крови, кровоизлияния в различные органы. Сосуды утрачивают тонус и переполняются кровью, жидкая часть крови выходит в окружающие ткани, развиваются отек и дистрофические изменения в клетках всех органов и систем.

 

Клиника.

По тяжести проявлений в акушерстве и гинекологии различают 3 степени асфиксии новорожденных  с оценкой в баллах по 10-балльной шкале (методике) Апгар в течение первой минуты после рождения: 6-7 баллов – легкая асфиксия, 4-5 баллов – средняя и 1-3 балла – тяжелая асфиксия. Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как клиническая смерть. Критериями оценки тяжести асфиксии новорожденных служат сердцебиение, дыхание, окраска кожи, выраженность тонуса мышц и рефлекторной возбудимости (пяточного рефлекса).

Состояние новорожденного при  рождении оценивают по шкале Вирджинии Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни ребенка.

Шкала Апгар

Симптомы	0 баллов	1 балл	2 балла
Частота сердцебиений	Пульс отсутствует	Менее 100 в мин	Более 100 в мин
Дыхательные Движения	Отсутствуют	Редкие, нерегулярные, отдельные судорожные вдохи	Хорошие, громкий крик
Мышечный тонус	Вялый	Конечности несколько согнуты	Активные движения
Реакция на носовой  катетер	Отсутствует	Гримаса	Кашель, чихание
Цвет кожных покровов	Общая бледность или цианоз	Тело розовое, акроцианоз	Весь розовый, красный

Умеренная (средней  тяжести) асфиксия при рождении в МКБ описана следующим образом: нормальное дыхание не установилось в течение первой минуты после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в минуту; мышечный тонус незначительный, слабая реакция на раздражение.

Оценка по шкале Апгар через одну минуту — 4-6 баллов. «Синяя асфиксия».

Состояние ребенка при рождении средней  тяжести. В первые минуты жизни ребенок  вялый, реакция на осмотр и раздражения  слабая, физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Кожные покровы цианотичные, однако при проведении оксигенации быстро розовеют, остается акроцианоз. При аускультации — тахикардия, тоны сердца звучные или приглушены. Дыхание ритмичное с подвздохами, характерны повторные кратковременные апноэ.

Тяжелая асфиксия описана в МКБ так: пульс при рождении менее 100 ударов в минуту, замедляющийся или установившийся, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла. «Белая асфиксия».

Состояние ребенка при рождении расценивают  как тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и  болевое раздражение снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы новорожденных в первые часы жизни не вызываются. Цвет кожных покровов цианотично-бледный или бледный и восстанавливается при активной оксигенации (чаще ИВЛ) до розового медленно. Тоны сердца приглушены или глухие. Меконий отходит до или во время рождения.

Кардиореспираторная депрессия при рождении — синдром, характеризующийся выявлением при рождении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, гипотонию, неэффективное дыхание, но при отсутствии в крови гипоксемии, гиперкапнии. У ребенка имеется 1 или 2 вышеупомянутых симптома угнетения жизнедеятельности и оценка по шкале Апгар через 1 минуту после рождения 4-6 баллов. Обычно этим детям нужна лишь оптимальная организация условий окружающей среды и временная дыхательная и/или другая поддержка и через 5 минут оценка по шкале Апгар становится 7 баллов и выше.

Поэтому общепринято, что лишь оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием асфиксии и низкая оценка по Апгар через 1 минуту после рождения не всегда синоним асфиксии.

 

Этиология.

Причинами первичной асфиксии, являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода.

Возникновению асфиксии способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.).

Вторичная асфиксия может быть связана с нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмопатиями и др.

Важнейшие причины, по которым возникает интранатальная асфиксия новородженого, в итоге можно разделить на следующие группы:

• нарушения пупочного кровообращения (компрессия, узлы пуповины), нарушение плацентарного газообмена (отслойка, предлежание плаценты, плацентарная недостаточность);
• неадекватная перфузия материнской части плаценты (гипертензия или гипотензия у матери, нарушение сократительной деятельности матки), нарушения материнской оксигенации (болезни сердца, легких, анемия);
• неспособность плода осуществить переход от фетального к постнатального кровообращения (влияние медикаментозной терапии у матери, материнская наркомания, врожденные пороки развития легких, мозга, сердца у плода и др. .).

Кратковременная умеренная фетальная гипоксия включает кoмпeнcaтopни механизмы, направленные на поддержание адекватной оксигенации. Увеличивается объем циркулирующей крови, выброс глюкокортикоидов, развивается тахикардия. При ацидоза повышается сродство фетального гемоглобина к кислороду.

При большей продолжительности гипокии осуществляется активация анаэробного гликолиза. Снижение кислорода приводит к перераспределению циркулирующей крови с преимущественным обеспечением сердца, мозга, надпочечников. Прогрессирование гиперкапнии и гипоксемии стимулирует церебральную вазодилатацию, что сначала вызывает повышение церебрального кровотока с последующим его уменьшением.

Со  временем теряется мозговая авторегуляции кровотока, возникает уменьшение сердечного выброса и, как следствие, артериальная гипотензия, которая ухудшает тканевый метаболизм, а это, в свою очередь, усиливает лактатацидоз. Снижение интенсивности метаболических процессов позволяет плода перенести длительный период асфиксии. Высвобождаются аденозин, гаммааминомасляна кислота, опиаты, которые помогают уменьшить потребление кислорода.

Длительная  гипоксия приводит к угнетению механизмов компенсации, повышение проницаемости  капилляров и клеточных мембран, вследствие чего развивается гемоконцентрация, образуются внутрисосудистые тромбы, возникает гиповолемия. Гемореологические и тканевые нарушения приводят к гипоперфузии сердца, гипоксически-ишемической энцефалопатии, легочной гипертензии. Вследствие энергетической недостаточности и ацидоза повышается уровень свободных радикалов, которые, в свою очередь, могут вызвать гипоперфузию мозга через стимуляцию продукции лейкотриенов и образования лейкоцитарных тромбов, поражения клеточных мембран и клеточную дезинтеграцию.

Происходит  сгущение крови, увеличивается ее вязкость, повышается агрегационная способность  эритроцитов и тромбоцитов. В  головном мозге, сердце, почках, надпочечниках  и печени новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают  отек, кровоизлияния и участки  ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением  ударного и минутного объема сердца и падением АД. Расстройства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции  нарушают мочевыделительную функцию  почек.

Возможным следствием асфиксии является развитие гипоксически-ишемической энцефалопатии с частичной потерей нейронов, вторичным ухудшением состояния на фоне судом, отека и инфаркта мозга, активацией микроглии с последующей продукцией «возбужденного» глутамата, пероксида водорода, глиальных токсинов, которые вызывают поражения мозга.

 

Лечение.

Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются  в реанимационной помощи. Эффективность  ее в большой мере зависит от того, насколько рано начато лечение. Реанимационные мероприятия проводят в родильном  зале под контролем основных параметров жизнедеятельности организма: частоты  дыхания и его проводимости в  нижние отделы легких, частоты сердцебиения, показателей АД, гематокрита и  кислотно-основного состояния.

Асфиксия  новорожденных — терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как АВС-реанимация, где: