Оперативное лечение переломов костей

H. Resch. et al. (1997) описали технику закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами 3- и 4-х фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости.

Противопоказаниями к  использованию данной методики являются наличие тяжелой остеопении и остеопороза, а также разрушение медиального кортикального слоя в области шейки плечевой кости и проксимальной части диафиза. Раскол бугорков делает невозможным фиксацию их винтами или спицами.

S. Kamineni et al. (2004) провели кадаверное исследование, в котором оценивали расположение одной спицы, введенной в передне-заднем направлении и двух латеральных спиц на 40 плечах. Подмышечный нерв был поврежден латеральной спицей в 3 случаях. В одном случае передняя спица повредила ветвь подмышечного нерва.

Несмотря на сообщения, говорящие  о достаточно высокой стабильности остеосинтеза спицами при переломах  проксимального отдела плечевой кости (Resch H. et al., 1997; Rowles. D. J. et al., 2001; Keener J. D. et al., 2007) вероятность миграции спиц достаточно высока (Рис. 1–2). В этой связи С. И. Макарова и соавт. (2007) после закрытой репозиции и фиксации спицами со стороны дистального конца плечевой кости осуществляют гипсовую иммобилизацию конечности в течение 3 – 4 недель. Подобной тактики придерживаются и другие авторы, проводя гипсовую иммобилизацию после остеосинтеза спицами сроком от двух до шести недель (Norris T. R.; 1992, Tamai K. et al., 2005; Yang K. H., 2005).

Рис. 1	Рис. 2

Сторонники чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза называют в числе его достоинств малую инвазивность, высокую стабильность фиксации, возможность точной репозиции и ранней функциональной нагрузки, что, по их мнению, создает наиболее благоприятные условия для регенерации костной ткани [Ли А. Д. и соавт., 2002; Панков И. О., 2002; Городниченко А. И. и соавт., 2005; Пичхадзе И. М. и соавт., 2005].

Тем не менее, ЧКДО имеет  множество недостатков: закрытая репозиция  в аппаратах сложна, имеется риск повреждения сосудисто-нервных образований  при проведении спиц, используемые аппараты громоздки, ограничивают движения в смежных суставах, опасны развитием  воспалительных явлений в области  спиц и стержней [Макарова С. И. и  соавт., 2007; Martin C. et al., 2006].

А. А. Коломиец и соавторы (2006) установили, что до 50% переломов  и переломовывихов проксимального отдела плечевой кости сопровождаются интерпозицией мягких тканей, которая препятствует осуществлению закрытой репозиции, а закрытый остеосинтез по Г. А. Илизарову на этом уровне требует от травматолога высокого уровня мастерства.

Открытая репозиция  и внутренняя фиксация.

До появления пластин  с угловой стабильностью, остеосинтез  неблокируемыми пластинами был основным видом внутренней фиксации при переломах  проксимального отдела плечевой кости (Рис. 3–4). Слабая сторона традиционных пластин – высокая степень  развития асептического некроза  вследствие обширного рассечения мягких тканей. Частота развития асептического  некроза при данном виде остеосинтеза по данным ряда исследований может  превышать 35%. Нестабильность и миграция винтов – основная причина неудач при остеосинтезе неблокируемыми пластинами.

Рис. 3	Рис. 4

G. A. Wanner et al. (2003) докладывают о лечении 60 переломов с использованием двух взаимоперпендикулярных третьтрубчатых пластин, расположенных по передней и латеральной поверхностям. В 63% случаев получены хорошие и очень хорошие результаты. Семь пациентов (12%) имели осложнения: вторичное смещение, асептический некроз, адгезивный капсулит, подакромиальный impingement.

Пациенты с остеопорозом и со сложными переломами, нуждаются в остеосинтезе блокируемыми пластинами, при необходимости дополненными костной пластикой. В связи с тем, что винты блокируются в пластине, угол между винтом и пластиной жестко фиксирован, пластины с угловой стабильностью имеют механическое преимущество в случае переломов с оскольчатым метафизом, особенно когда нет достаточного контакта между отломками (Haidukewych G. J., 2004).

Переломы проксимального отдела плечевой кости должны быть репонированы до установки пластины Пластина располагается строго по центру латеральной поверхности плечевой кости, приблизительно на 8 мм дистальнее верхнего края большого бугорка, так как слишком высокое расположение пластины может вызвать impingement. Реконструкция медиальног кортикального слоя является критическим моментом для анатомического восстановления поврежденной кости.

Пластина предварительно фиксируется к диафизу кортикальным винтом через продолговатое отверстие  в диафизарной части, что позволяет точно расположить ее по длине; после того, как правильное положение пластины достигнуто, кортикальный винт полностью затягивается, фиксируя пластину. Используя блок-направитель и резбовой направитель, производится введение блокируемых винтов в головку плечевой кости. После этого производится фиксация диафизарного отломка минимум тремя бикортикальными блокируемыми винтами (Рис. 5–6).

Рис. 5	Рис. 6

Противопоказанием для открытой репозиции и внутренней фиксации блокируемыми пластинами служат некоторые  переломовывихи, переломы головки с расколом, импрессионые переломы головки с вовлечением более 40% суставной поверхности.

Интерес представляет клиническое  исследование Е. Ш. Ломтатидзе и соавторов (2003), которые провели анализ функциональных результатов остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости с учетом возраста и характера перелома. В исследование были включены 32 пациента в возрасте от 26 до 78 лет. В 29 случаях был выполнен накостный остеосинтез Т - и L-образными  пластинами и винтами по методике АО, в 2 – остеосинтез спицами  Киршнера, и в 1 случае – винтами и проволокой.

Из 32 больных у 16 диагностированы  двухфрагментарные переломы по классификации Neer, у 13 – трехфрагментарные, и у 3 пациентов – четырехфрагментарные. В 20 случаях был выполнен накостный остеосинтез Т-образной, в 7 случаях – L-образной пластиной и винтами по методике АО.

Отдаленные результаты были изучены в сроки от 7 до 48 месяцев. При оценке восстановления функции  оперированной конечности проводился опрос пациентов с использованием анкеты, содержащей 15 функциональных тестов. Из 32 пациентов 12 (37,5%) испытывали трудности  при манипуляциях рукой на уровне плеча, 24 (75%) с трудом могли завести  руку над головой. У 20 (62,5%) больных  были затруднены метательные движения. Возможность поднятия груза (4 – 7 кг) при отведении руки в сторону была ограничена у 15 (46,9%) больных.

Таким образом, данными авторами были сделаны следующие выводы: у  пациентов молодого возраста с нормальной минеральной плотностью костной  ткани остеосинтез двухфрагментарных переломов пластинами и винтами позволяет получить отличные и хорошие результаты. Возраст свыше 60 лет, остеопения, сложный характер перелома отрицательно влияют на исходы остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости пластинами и винтами. Данный метод остеосинтеза при наличии остеопении часто не позволяет получить достаточно стабильной фиксации, что сказывается на функциональных результатах: у пациентов отмечаются болевой синдром различной степени выраженности, ограничение движений в плечевом суставе и нарушение функции оперированной конечности. Авторы приходят к заключению, что тактика хирургического лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела плеча должна заключаться в выборе наиболее щадящего и одновременно надежного метода фиксации.

Однополюсное  эндопротезирование.

Однополюсное эндопротезирование показано при четырехфрагментарных переломах, трехфрагментарных переломах у пожилых пациентов с остеопорозной костью, переломовывихах, расколах головки, импрессионных переломах головки включающих 40% суставной поверхности (Mighell M. A. et al., 2003). Плохая фиксация костных фрагментов в случае остеопороза и высокая вероятность асептического некроза головки, которая наблюдается в случае попыток лечения трех- и четырехфрагментарных переломов, наводит на мысль, что однополюсное эндопротезирование лучшая альтернатива в данных случаях.

Основные принципы однополюсного  эндопротезирования плечевого сустава впервые изложены Neer C.S. в 70-е годы ХХ столетия. С тех пор появились представители нового поколения субтотальных имплантатов, в том числе и так называемые «фрактурные» эндопротезы (ULYS, Сeraver, France, рис.7–8).

Рис. 7	Рис. 8

Как правило, применяется  стандартный дельтовидно-грудной  доступ.

С целью получения наилучшего исхода хирург должен сосредоточить  внимание на двух важных целях: анатомическое  восстановление бугорков и установка  головки эндопротеза в правильной ретроверсии.

Неправильное сращение или  несращение бугорков наиболее частое и, возможно, наиболее серьезное осложнение, которое может произойти после однополюсного эндопротезирования по поводу перелома проксимального отдела плечевой кости. Среднее расстояние между головкой и бугорками должно быть 8±3 мм, как это показали M. A. Frankle et al. (2002), M. A. Mighell et al. (2003). Факторы, которые показывают на связь с неправильным сращением бугорков, включают плохую интраоперационную установку эндопротеза (слишком высоко или в ретроверсии), исходную установку бугорков.

Малое количество анатомических  ориентиров делает сложной восстановление длины плечевой кости. Короткое плечо  уменьшает рычаг верхней конечности, на который действует дельтовидная мышца и таким образом уменьшает  объем движений и силу этой мышцы, особенно сгибания плеча. Удлинение  плеча может способствовать смещению плеча вверх и развитию impingement-синдрома или несращению бугорков. Большинство авторов рекомендуют ретроверсию от 30° до 40°.

Важен также выбор оптимального времени эндопротезирования. Большинство последних сообщений показывают, что первичное эндопротезирование обычно предпочтительнее его в отдаленном периоде, так как первичная операция технически проще. Тем не менее U. Prakash et al. (2002) не нашли разницы между первичным и отсроченным эндопротезированием, когда имел место срок 30 дней после повреждения.

K. Zito et al. (1998), изучив результаты лечения 27 пациентов с трех - и четырехфрагментарными переломами, которым производилось эндопротезирование, отмечают, что в 30% случаев сохраняется умеренное и резкое нарушение функции конечности. Те же авторы изучили 40 пациентов со средним возрастом 76 лет с трех- и четырехфрагментарными переломами, сравнили результаты консервативного и оперативного лечения стягивающей проволочной петлей через 1 год и через 3 – 5 лет. Не было отмечено разницы в функции между двумя группами. Осложнения наблюдались только в группе после оперативного лечения. Рентгенологические исследования показывали лучшее состояние головки, но это не отражалось на улучшении функции. Полужесткая фиксация стягивающей проволочной петлей многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов не улучшала функционального результата по сравнению с консервативным лечением.

Исходя из данного обзора, можно сделать вывод – как  в России, так и за рубежом в  настоящее время существует проблема выбора метода лечения при переломах  проксимального метаэпифиза плечевой кости, дающего хорошие функциональные результаты. Сильный разброс мнений специалистов разных клиник, а также активное обсуждение в литературе результатов лечения и осложнений в послеоперационном периоде свидетельствуют о неудовлетворенности результатами лечения данной патологии. Тема не закрыта и требует дальнейших решений.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

1. Лисицын К.М. Военно-полевая хирургия. М., 1982 г.
2. Никитин Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения. Л., Медицина, 1983 г.
3. Ли А. Д., Баширов Р. С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. – Томск: Красное Знамя, 2002.