Переломы

Оглавление.

1. Определение.
2. Классификация.
3. Абсолютные и относительные методы переломов.
4. Методы диагностики переломов.
5. Первая медицинская помощь при переломах.
6. Основные принципы сращения переломов.
7. Регенерация костной ткани.
8. Виды костной мозоли.
9. Виды сращения переломов.
10. Методы лечения переломов.
11. Общее лечение.
12. Осложнения заживления переломов.
13. Список использованной литературы.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Определение.

  Переломы (fracturae) — нарушение целости кости под действием травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани. Различают травматические переломы, возникающие обычно внезапно под действием значительной механической силы на неизмененную, нормальную кость, и патологические, происходящие в измененной каким-либо патологическим процессом кости при сравнительно небольшой травме или спонтанно. Термин «перелом» используют для обозначения аналогичных повреждений некоторых других тканей, например перелом хряща. 

2. Классификация. 

       Все травматические переломы разделяют на закрытые, при которых не нарушена целость кожи или слизистых оболочек, и открытые, сопровождающиеся их повреждением. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате которого все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

        В зависимости от характера  излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные,  оскольчатые, двойные, раздробленные,  вколоченные, компрессионные и  отрывные переломы. В области  эпифизов или эпиметафизов наблюдается  Т- и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение, сминание костной ткани. При простом переломе образуются два отломка — проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные) или сегментарные переломы. Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе.

        К переломам также относят  повреждения кости, при которых происходит нарушение ее целости по типу надлома, трещины, вдавления или растрескивания. Если плоскость излома распространяется не более чем на 1/2 диаметра трубчатой кости, говорят о надломе; если она проходит дальше, но не доходит до конуса, повреждение считают трещиной.

        Переломы в пределах одного  анатомо-функционального образования  называют изолированными, например  переломы шейки бедренной кости,  диафиза плечевой кости, лодыжек; переломы в двух или более анатомо-функциональных образованиях в одном или нескольких сегментах конечности — множественными, например переломы шейки и диафиза бедренной кости, костей плеча и предплечья, обеих голеней и т.п. Переломы с одновременным повреждением внутренних органов называют сочетанными, например переломы костей таза с повреждением мочевого пузыря или позвоночника с повреждением спинного мозга.

        Переломы длинных трубчатых костей  по локализации делят на диафизарные,  метафизарные и эпифизарные. Различают  также внутрисуставные, околосуставные  и внесуставные переломы. Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей — вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

        Наибольшее распространение в  нашей стране получила классификация  открытых переломов, разработанная А.В. Капланом и О.Н. Марковой, в которой учитываются характер и размеры повреждения кожи и мягких тканей, повреждение магистральных сосудов. Она позволяет на основании анализа совокупности этих факторов определить тяжесть и особенности открытого перелома. Согласно этой классификации заглавными буквами русского алфавита обозначают вид раны (характер повреждения кожи и подлежащих мягких тканей): А — ограниченные, нетяжелые (колотые, рубленые раны); Б — средней тяжести (ушибленные, рваные раны); В — тяжелые (размозженные и раздавленные раны). Размеры раны обозначают римскими цифрами: I (малые) — до 1,5 см; II (средние) — от 2 до 9 см; III (большие) — 10 см и более. В классификацию включены также переломы IV группы — крайне тяжелые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности, раздроблением кости и разрушением мягких тканей на большом протяжении, повреждением магистральных артерий.

        Особую группу составляют огнестрельные  переломы костей. Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация, разработанная С.С. Ткаченко, в которой учитываются вид ранящего снаряда (пулевые, осколочные), характер ранения (сквозные, слепые, касательные), вид перелома (неполные — дырчатые, краевые, поперечные, продольные, косые; полные — вколоченные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные), локализация ранения (верхняя, средняя или нижняя треть плеча, предплечья, бедра, голени, кисти, стопы). Указывают также сопутствующее повреждение мягких тканей и его характер — обширное или незначительное: крупных сосудов, нервов — с повреждением или без него.

        В зависимости от места приложения  травмирующей силы различают  переломы, которые возникают непосредственно  в зоне приложения травмирующей  силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

        Открытые переломы могут быть первично- и вторично-открытыми. При первично-открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично-открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Абсолютные  и относительные  признаки перелома.

      При объективном исследовании  определяют характерные для перелома  симптомы, которые разделяются на  две группы: абсолютные и относительные.

• Абсолютные симптомы перелома.   

       Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из  которых достоверно свидетельствует  о наличии перелома. Абсолютных  симптомов перелома три:

- Характерная  деформация.

- Патологическая  подвижность. 

- Костная  крепитация.

        Перед изложением этих симптомов  следует отметить, что в целом  ряде случаев при переломе  может не быть ни одного  из абсолютных признаков. Так  бывает, например, при вколоченном  переломе, переломе плоских костей.

        Характерная деформация. Под характерной  деформацией понимают изменение  конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки.

        Патологическая подвижность - наличие  движений вне зоны сустава.  Определяется следующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической части конечности по отношению к центральной симптом считается положительным.

         Костная крепитация - это характерный  хруст или соответствующие пальпаторные  ощущения, возникающие при трении  костных отломков друг о друга.  Подобные явления могут выявляться  при попытках больного двигать  конечностью, наложении повязки,  наложении или снятии транспортной  шины. Специально вызывать костную  крепитацию путем насильственных  движений нецелесообразно из-за  возможности смещения костных  отломков и увеличения степени  повреждения тканей. Возможны лишь  крайне осторожные качательные движения (аналогично определению патологической подвижности).

• Относительные  симптомы перелома.

        При отсутствии абсолютных симптомов  перелома диагноз может быть  поставлен при выявлении совокупности  относительных симптомов -- признаков, характерных для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.

        Болевой синдром, безусловно, характерен  для перелома. Боль носит интенсивный  характер, усиливается при движении. Особенно диагностически важно  выявление резкой локальной болезненности  в области перелома или болезненности  при нагрузке по оси. Так,  практически патогномоничным признаком  перелома ребра, например, является  появление боли в области повреждения  при одновременном надавливании  на позвоночник и грудину.

      В области перелома выявляется  гематома, которая при переломе  крупных костей может достигать  довольно больших размеров (до 500-750 мл).

         Даже в тех случаях, когда  контур смещенных отломков и  изменение оси конечности не  определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.

       Для перелома характерно укорочение  конечности, вынужденное ее положение.  Следует помнить, что эти изменения  могут определяться и при вывихе.

       Нарушение функции при переломе  обычно весьма существенно: пациент  не может встать с опорой  на конечность, оторвать конечность  от поверхности, конечность не  может удерживать свой вес  и т. д.

      Наличие большей части относительных  симптомов свидетельствует о  переломе и позволяет клинически  установить диагноз даже при  отсутствии абсолютных его признаков.  Подтвердить же диагноз необходимо  с помощью рентгеновского исследования. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4.   Методы диагностики переломов.

       Результаты рентгеновского исследования  имеют решающее значение для  точной диагностики повреждений  костей и суставов. Однако следует  помнить о том, что предварительный  диагноз должен быть поставлен  на основании клинических симптомов,  а рентгеновское исследование  может только подтвердить или  опровергнуть его. Более того, в сомнительных случаях больший  удельный вес имеют именно  клинические симптомы.

        При выполнении рентгеновского  исследования необходимо соблюдать  следующие правила:

• Поврежденная область должна находиться в центре снимка, иначе может пострадать четкость изображения.

• Снимки должны производиться минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В противном случае могут остаться незамеченными некоторые виды повреждений. Особенно это касается выявления  смещения костных отломков. В определенных случаях дополнительно используют косые проекции, снимки в функциональном положении и при специальных  укладках.

• Рентгеновский  снимок следует делать с захватом хотя бы одного предлежащего сустава  для определения локализации  зоны повреждения (диафиз, метафиз и т. д.).

• При исследовании предплечья и голени необходимо захватывать  два сустава, так как возможны двухуровневые (в том числе и  внутрисуставные) повреждения.

• В сложных  диагностических случаях целесообразно  сделать для сравнения снимок симметричного неповрежденного  участка.

• Правильно  выполненная рентгенография позволяет  выяснить характер повреждения (перелом, вывих), определить линию перелома, наличие и характер смещения.

          Для выявления нарушений целостности  костной ткани рентгенограмму  следует анализировать с помощью  негатоскопа, при этом особое  внимание уделяют прослеживанию  непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности  позволяет наиболее быстро обнаружить  зону перелома. После этого необходимо  выявить все его характеристики (локализацию, линию перелома, наличие  и характер смещения отломков).

      В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использовано рентгеновское исследование в специальных положениях, а также послойные томограммы, компьютерная томография или ядерный магнитный резонанс.