Ожоги

После приживления лоскутов на лице, нужен дополнительный уход для предотвращения появления гипертрофических рубцов. Лучшим средством для предотвращения гипертрофических рубцов является постоянное давление на лоскуты. Это достигается  при ношении хорошо подобранной плотно прилегающей эластичной маски для лица (например, фирмы Джобст), которую нужно носить постоянно первые 2-3 месяца и затем меньше по мере созревания рубцов. Лучше иметь две маски, потому что пока одна стирается, другая должна быть на лице.

Существует другой способ, который  достигается также ношением плотной  маски, осторожно подогнанной и  сделанной из непрозрачного термоматериала или прозрачного фибростекла. Такие  маски дорогие, должны быть сделаны  опытным терапевтом и требуют частых примерок поскольку формы лица меняются. Прозрачные маски позволяют терапевту видеть какое давление оказывается и где его не хватает.

Рубцы по краям и на линиях состыковок кожи с лоскутом - это место, где  может образоваться гипертрофический рубец. Другим методом предотвращения гипертрофии является массаж рубцов. Массаж заживающих рубцов должен начинаться спустя 2 недели после заживания и должен проводиться 3 раза в день с любым кремом для сокращения трения между пальцами и рубцом. Массаж должен быть твердым и постоянным, но не болезненным, с использованием вращательных или прямых движений в зависимости от геометрии рубцов. Массаж также должен проводиться в течение 2-3 месяцев после заживления, а после необходимость в нем должна быть пересмотрена. Для массажа послеожоговых рубцов рекомендуется применять мази с кортизоном и витамином Е и такими агентами, на которые реагирует больной.

Окологлазные области и глаза

Глаза и окологлазное пространство - это такое место, где требуется  участие хирурга и офтальмолога. Если есть подозрение на ожог роговицы, кератит, развивающийся при несмыкании глазной щели или повреждения глазного яблока, знающий офтальмолог должен принять участие в лечении.

Эктропион с обнажением роговицы - это самая важная проблема у ребенка с ожогом лица. Если обнажение роговицы не лечить несколько часов, оно может прогрессировать в образование язвы с очень быстрой перфорацией. Выворот века с обнажением роговицы у обожженного ребенка может наступить по той или иной причине и лечение будет зависеть от причины.

Отек обожженных орбитальных тканей может привести к вывороту века с покраснением конъюктивальной ткани века. Такие вывороты обычно сопровождаются таким большим отеком, что обнажение роговицы вначале не является проблемой, но если оно продолжается дольше, это рискованно. Офтальмолог должен осмотреть глаз до того, как произойдет отек, после это будет трудно сделать. Лечением выворота века из-за раннего отека является наложение мази или влажной повязки пока не спадет отек и выворот сам не исправится.

Потеря века из-за глубокого ожога представляет собой основную проблему. Отгоревшая ткань века обычно держится какое-то время, а после отторгается и возникает повреждение роговицы. До операции вокруг открытого глаза нужно создать увлажненную камеру. Возле глаза можно положить тонкую влажную пленку и часто смачивать ее физиологически сбалансированным электролитным раствором. Другим средством является использование большой склеральной линзы, которая будет держаться под краями оставшейся ткани. Через склеральную линзу легко делать промывание глаза.

Если нельзя создать увлажняющую  камеру возле глаза, тогда роговицу нужно покрыть конъюктивальным  лоскутом для предотвращения ее травмы. Это сохранит функцию роговицы, с  последующим проведением реконструктивной операции.

Рубцовая контрактура также приводит к эктропиону обожженной орбиты, которые возникает спустя 10-14 дней после ожога или несколько недель. В обоих случаях, если роговицу нельзя защитить, то следует провести операцию по освобождению выворота века с покрытием его кожей как можно раньше. В основном, больше всего страдает нижнее веко. После освобождения на нижнее веко предпочтительнее накладывать полнослойный лоскут и сделать перевязку со стентом, чтобы веко находилось в закрытом положении. В некоторых случаях по техническим причинам используют расщепленный лоскут при раннем после-ожоговом вывороте века, но это происходит не очень часто. Когда выворот века произошел сверху, восстановление нужно производить расщепленным лоскутом после адекватного освобождения.

Для достижения аппозиции у детей  использование тарсорафии не показано. Причиной этому служит то, что несмотря на то, что тарсорафия находится  на самой латеральной границе  глазного отверствия, тарсорафия временно ослепит ребенка. Оставлять ребенка  в таком положении несколько дней или недель нельзя, потому что это приведет к постоянной кортикальной слепоте.

Уши

Глубокие ожоги ушей заслуживают  раннего агрессивного лечения для  предотвращения осложнений хондрита. Если при глубоком ожоге обнажается хрящевая ткань, хондрит может быть очень болезненным и может привести к большой потере хряща - хрящ почти что расплавляется. В результате после заживания ухо становится деформированным, уменьшенным и требует сложной реконструктивной операции.

В общем, лучше в любом случае лечить обожженные уши, независимо от глубины ожога и применять сульфат мафенида (Сульфамилон). Вроде бы такое избыточное лечение является ненужным, но это не так, потому что сульфамилон предотвращает превращение поверхностного ожога в глубокий.

Хондрит представляет собой болезненное  опухание обожженного уха в первые несколько дней после ожога. Это  происходит из-за нескольких микроорганизмов  и первое время из уха непроизвольно  может выделяться содержимое. Лечением хондрита служит хирургический дренаж и открытие как можно больше ткани для того, чтобы снять отек и после наложить повязку с сульфатом мафенида и антибиотиками. Повязки должны меняться каждые 2 дня до того, как закроются раны.

Нос

При тяжелых ожогах на лице, часто  страдает нос, потому что повреждается нежная кожа и хрящ, а также и кончики ноздрей. Если ребенка сразу не оперировать, это может привести к потере хряща и последующей деформации при росте, обычно происходит потеря крыла носа как следствие нарушение дыхания и изменение внешнего вида. Для предотвращения такого глубокого повреждения следует закрыть этот участок расщепленным лоскутом как можно скорее. Обнаженные кости на носу нужно лечить таким же способом.

Ятрогенная потеря тканей на носу происходит во время закрепления  назотрахеальной трубки на носовой перегородке, на краю ноздри или хряще. Часто происходит некроз под воздействием давления на эти структуры, особенно у маленьких детей, что потом приводит к деформациям, требующим реконструктивную операцию после заживления. Поэтому у обожженного ребенка следует закреплять назотрахеальную или назогастральную трубку очень осторожно.

Послеожоговые реконструктивные операции головы и шеи. Техника и принципы

Реконструкция повреждений и рубцов на лице и на шее после ожоговой травмы ставит хирурга в самое щекотливое положение. Хирурги все еще ограничены в своих действиях из-за того, как заживают ткани и образуются рубцы, а также и из-за недостатка донорских. Через знания и существующие методы, точный диагноз недостатка тканей и вторичное отторжение, планирование лечения и осторожное, но смелое выполнение своих планов - все это необходимо при лечении ребенка с ожогом на лице. Дело обстоит еще труднее у ребенка с ожогом из-за осложняющих факторов, например, постоянного физического роста а также эмоционального и психологического развития.

В этой главе мы рассмотрим два  основных аспекта послеожоговой  реконструкции головы и шеи:

1. Техника реконструктивных операций на лице и шее.
2. Принципы, лежащие в основе применения этой техники.

Техника

Неоперативные методы

Существуют несколько неоперативных  способов, которые позволяют улучшить некоторые рубцы на лице или делают возможным проведение операции с  большим успехом.

Эластичные давящие повязки надеваемые на зажившие рубцы лица (а также и на рубцы на всем теле) эффективно снижают образование гипертрофических рубцов, которые непривлекательны с эстетической точки зрения, а также приводят к вторичному нарушению из-за рубцовых контрактур.

Некоторые коммерческие компании (например, Джобст) изготавливают эластичные маски, которые они шьют по индивидуальному заказу. Обычно, больной с рубцами на лице при выписке из больницы получает маску для лица.

Эластичные давящие повязки  также имеют преимущество в лечении  гипертрофических рубцов. В обоих  случаях повязки, применяемые для профилактики и для лечения, нужно носить несколько месяцев, периодически меняя их.

Твердые давящие повязки. Кроме эластичных масок для лица существует разнообразие термопластического материала, который позволяет сделать твердую, индивидуально подогнанную маску, которая будет постоянно давить на обожженную зажившую кожу. Такие маски держутся при помощи эластичных повязок, которые крепятся вокруг головы.

Такие материалы либо прозрачные, либо однотонные, преимущество за прозрачными  материалами, потому что тогда за рубцами можно наблюдать не снимая маску.

При изготовлении твердой маски  важен опыт и техническое мастерство и часто они требуют переделывания  во время ношения для того, чтобы  она идеально контролировала давление, оказываемое на рубец.

Фармакологические вещества

Есть несколько фармакологических  веществ, которые могут использоваться при лечении рубцов на лице.

Витамин Е. Применение витамина Е (альфа-токорол) оказывает пользу, если рубцы не очень большие и лечение начато рано. Смазывание рубцов дважды в день концентрированным масляным раствором витамина Е не дает видимых результатов первые несколько недель. Не у всех больных такое применение вызывает размягчение и есть некоторые больные, которые проявляют гиперчувствительность к этому витамину.

Стероиды. Использование их либо наружно, либо в виде инъекций кажется одним из наиболее полезных способов лечения гипертрофических рубцов. Самый распространенный стероид наружного применения это триамсинолон в виде мази 0.025 %. Но для того, чтобы были заметны результаты, должно пройти несколько недель. Одним из преимуществ наружного применения триамсинола является прекращение зуда, которое сопровождает образование гипертрофического рубца. Если наружное применение не эффективно и не уменьшает гипертрофию рубца, триамсинолон 0.1 % можно вводить шприцом в места где есть рубец, но не превышая максимальной дозировки. В некоторых случаях смягчение сопровождается покраснением и в конечном результате чем мягче рубец, тем он быстрее бледнеет.

Возраст

Хотя возраст не влияет на принятие решения о неоперативных способах лечения, следует упомянуть что между возрастом и процессом рубцевания существует взаимосвязь.

У большинства детей ожоговые рубцы  продолжают меняться, улучшаться на протяжении нескольких лет. Рубцы, полученные в младенчестве реагируют на время по другому, чем рубцы, полученные ребенком в более старшем возрасте. Рубцы, полученные в младенчестве в будущем часто превосходно заживают, они мягкие, что не наблюдается у детей более старшего возраста.

Как противоположность вышенаписанному, рубцы плохо заживают у девочек в подростковом возрасте. Такие рубцы как правило плохо созревают, часто нет улучшения пока не наступит первая менструация.

Методы операций

Ревизия рубца. Есть много способов ревизии местных рубцов на лице при послеожоговой реконструкции и часто хирург не обращает внимания на лицо, поскольку занят более обширными участками.

Прямое иссечение рубца с ограниченным движением при его закрытии обеспечивает удовлетворительный внешний вид, особенно когда внимание обращается на послеоперативный уход за раной. Эта техника в основном применима по краям прежде пересаженной кожи и лоскутов и она улучшает внешний вид рубцов и лучше гармонирует с кожей.

 

Литература:

А.К. Иорданишвили "Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области" 2007.- 494с

Т.Г. Робустова /Хирургическая стоматология: учебник- 2-е изд., перераб. и доп. –  М.: Медицина, 1996. – 688с.

Автор: Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский Ожоги: Руководство для врачей 2000.- 488с.